射频消融治疗持续性交接区反复性心动过速
第二军医大学学报1999年第20卷第5期
曹江 秦永文 周炳炎 胡坚强 陈少萍 边长勇 曹爱芳 季品芳 卢岩 毛红
摘 要 目的：探讨持续性交接区反复性心动过速(PJRT)的电生理特点和导管射频消融（RFCA）的疗效。方法：7例患者（男3例；女4例）经心内电生理检查诊断为PJRT；心动过速发作或右室起搏时，沿房室环标测最提前的逆传房波（EAA′）作为消融靶点,常规方法消融旁道,阻断其传导。结果：7例患者均呈典型阵发性室上性心动过速（SVT）发作，但持续时间较长，心功能均正常。SVT发作时R-P′间期较长，为（196±24）ms，R-P′/P′-R比值多＞1，逆P波在下壁导联为负波。电生理检查证实均存在只有逆传功能的房室旁道，传导速度慢，靶点处V-A间期为（163±22）ms，并具有递减传导的特性。7条旁道分别位于右后间隔4条、右中间隔1条、左后间隔1条及左后壁1条。7例患者均1次手术成功，平均X线时间（11±3）min，无并发症。随访3～34个月无复发。结论：PJRT是递减传导的房室慢旁道参与的一种特殊类型的房室折返性心动过速，RFCA是安全有效的根治方法。
关键词：导管消融 射频电流 心动过速，室上性
持续性交接区反复性心动过速(PJRT)是隐匿性慢旁道引起的一种特殊类型房室折返性心动过速(AVRT),临床较少见,约占室上性心动过速(SVT)的1%左右。我院成功地进行了7例PJRT的导管射频消融(RFCA)治疗，结合此组资料，对PJRT的电生理特点和RFCA的疗效进行初步的探讨。
1 材料和方法
1.1 临床资料 1996～1999年7例经心内电生理检查诊断为PJRT患者,男3例,女4例，平均年龄(39.1±8.7)岁，病史平均(8.3±2.0)年，发病年龄（30.9±8.8）岁，其中一例11岁男孩曾诊断为“胎心心动过速”,出生6个月即发现心动过速。
1.2 临床特点 7例患者均有阵发性心慌发作，突发突停，心率（173±11）次/min，发作较频繁，持续时间长，其中2例患者最长持续时间分别为3个月和4d。普鲁帕酮、维拉帕米等抗心律失常药物可以有效终止发作，但1例患者药物疗效差。X线胸片、心脏超声显示心脏结构和心功能均正常。
1.3 电生理检查与RFCA方法 术前停用所有抗心律失常药物5个半衰期以上，肌注地西泮10mg。电生理检查方法及PJRT的诊断标准同文献［1］。消融靶点的确定：SVT发作或右室（RV）起搏时，沿二尖瓣或三尖瓣环标测逆传房波(EAA′)。射频能量10～30W，试放电10s，有效则继续放电100～200s。
1.4 成功标准 (1)放电10s内阻断旁道传导；(2)消融后RV起搏室房分离或室房经房室结逆传；(3)不能诱发心动过速。
1.5 随访 门诊或通信随访，确定是否复发。
2 结 果
2.1 心电图（ECG）特点 平静ECG无特殊异常。SVT发作时R-P′间期较长，平均为(196±24)ms，R-P′/P′-R比值多＞1，平均为(1.3±0.2)，有2例＜1,分别为0.6和0.8，并且有心率越慢此比值越大的倾向。SVT时逆P(P′)在下壁导联多为负波，只有1例左游离壁旁道Ⅱ导联P′为正向，Ⅲ和aVF仍为负波，Ⅰ，aVL导联P′均为正向或双向。
2.2 电生理特性 心内电生理检查证实均存在房室旁道，旁道只有逆传功能，逆传速度慢，靶点处V-A间期平均为(163±22)ms。旁道具有递减传导的特性，RV-S1S2刺激容易显示这种特性，但有时SVT极易诱发，不易行S1S2刺激，因此可以通过右室S1S1分级递增刺激、SVT起始数个心动周期(图1)或SVT时行RV-RS2刺激，测量V-A间期的变化，7例患者其V-A间期均见逐渐延长，最大变化为(97±14)ms。
图1 PJRT发作开始的前3个心动周期V-A间期逐渐延长，分别为140, 220和240 ms
Fig 1 At the beginning of PJRT attack, V-Aintervals of the first 3 cardiac cycles
became longer gradually, they were 14 0,220 and 240 ms respectively
2.3 靶点位置与特点 PJRT旁道多在后间隔和后壁，本组7条旁道分别位于右后间隔4条、右中间隔1条、左后间隔1条及左后壁1条(图2)。靶点处VA不融合，之间有明显的等电位线。
图2 7例PJRT患者的旁道位置
Fig 2 The location of accessory pathwaysof 7 patients with PJRT
2.4 手术疗效 7例患者均1次手术成功，试放电(2.7±0.8)次，平均X线时间(11±3)min，RFCA后，均V-A分离，无并发症发生。随访3～34个月无复发。
3 讨 论
1967年Coumel等［2］首次报道PJRT是一种非典型房室结折返性心动过速(AVNRT)，下壁导联P波倒置，因而错误命名为PJRT。现在许多学者仍习惯将这一类SVT称为PJRT。近来临床研究表明，其实质为逆向递减传导的房室慢旁道参与的AVNRT。PJRT的发生率较低,文献报道占SVT的1%～2%［3］。我院共消融SVT患者378例,PJRT患者7例，占1.8%。
PJRT多见于儿童和年轻人［4］，成年人也有发病。本组7例患者发病年龄平均31岁，最小年龄仅0.5岁,孕8个月时诊断过“胎心心动过速”,推测此时可能就已有发作。PJRT常持续性发作，也可阵发性。本组1例最长持续3个月，多数为数天至数小时。SVT持续发作可以导致心脏扩大和心功能减退［1,4］，成功治疗后均可恢复或改善。但本组均未见心脏扩大和心衰，提示只要SVT不连续发作，一般不会导致心衰。
平静时PJRT患者的ECG无特殊。发作SVT时R-P′间期较长，多≥P′-R间期，但并不绝对。本组2例R-P′＜P′-R，这取决于慢旁道的逆传速度。SVT时P′波在下壁导联多为负波，因为慢旁道多位于后间隔附近，其实P′波的极性由旁道的位置决定。慢旁道的电生理特点和部位为：(1)逆传的房室慢旁道：绝大多数报道旁道没有前传功能，但也有例外［5］。本组患者均没有发现旁道的前传功能，旁道逆传时间均较长，平均163ms,最长达250ms。(2)旁道呈递减传导：RV-S1S2较S1S1刺激更容易显示旁道的递减传导，但有时SVT持续发作，在SVT发作时行RV-S1S1或RS2夺获心室，或在SVT发作的前3个心动周期,观察V-A间期的变化。递减传导的机制可能为旁道跨过房室环时纤维走行迁曲，或含有房室结样组织。(3)SVT发作中在希氏束不应期内给予心室RS2刺激，可提前激动心房，是旁道的特点，慢旁道也有此类现象，但并不一定是提前激动心房。本组2例见到心房激动反而延后，这是因为慢旁道具有频率依赖性，提前激动旁道使之传导更为缓慢。(4)旁道位置：慢旁道多位于后间隔附近，也可位于房室环的其他部位。Gaita等［1］报道后间隔76%,中间隔12%,右后壁、右侧壁、左后壁、左侧壁分别为3%；Ticho等［6］在前间隔也发现了慢旁道。本组7条旁道均靠近后间隔，分别为右后间隔4条、右中间隔1条、左后间隔1条及左后壁1条。
PJRT旁道的诊断标准为：(1)室房文氏传导；(2)室房传导途径为房室旁道；(3)EAA′处V-A间期不融合，之间有明确的等电位线。我们体会PJRT与起源于房室环附近的房速和非典型AVNRT的鉴别有一定困难。心室刺激逆传心房的激动顺序与SVT时相同则房速的可能性较小；SVT时心室RS2刺激未逆传心房但中止SVT，可排除房速；消融成功后室房分离或逆传心房激动顺序改变可基本肯定为PJRT。慢慢型-AVNRT具有双径路的特点；SVT时在希氏束不应期内给予心室RS2刺激可以帮助鉴别。
标测和RFCA电生理检查要全面系统，诊断尽可能明确。在心室刺激或SVT发作时沿房室环寻找EAA′，因为V-A不融合，SVT发作时容易判定房室环，所以应尽可能在SVT时标测。本组6例为SVT时，1例为RV-S1S1刺激下标测成功。因为旁道传导缓慢，标测不求V-A融合，左侧旁道有CS导管为路标，定位较准确；右侧旁道应沿三尖瓣环顺序标测。PJRT旁道多在后间隔和后壁，应重点标测，只要诊断准确，标测和消融的难度并不高。
作者简介：曹 江，男，1963年8月生，博士，主治医师
作者单位 曹 江 秦永文 周炳炎 胡坚强 陈少萍 边长勇 曹爱芳 季品芳 卢 岩 毛红娟 第二军医大学长海医院心血管内科，上海，200433
参考文献
1 Gaita F, Haissaguerre M, Giustet to C,et al. Catheter ablation of permanent junctional reciprocating tachycar dia with radiofrequency current. J Am Coll Cardiol, 1995, 25(3): 648
2 Coumel P, Cabrol C, Fabiato A, et al. Tachycardia permanent par rhythm re ciproque. Arch Mal Coeur, 1967, 60: 1830
3 Dorostkar PC, Silka MJ, Morady F, et al. Clinical course of persistent ju nctional reciprocating tachycardia. J Am Coll Cardiol, 1999, 33(2): 366
4 Lindinger A，Heisel A，von Bernuth G, et al. Permanent junctional re-e ntry tachycardia. A multicentre long-term follow-up study in infants, children and young adults. Eur Heart J, 1998, 19(6): 936
5 Arribas F，Lopez-Gil M，Nunez A, et al. Wolff-Parkinson-White syndro me presenting as the permanent form of junctional reciprocating tachycardia. J C ardiovasc Electrophysiol, 1995, 6(2): 132
6 Ticho BS, Saul JP, Hulse JE, et al. Variable location of accessory pathwa ys associated with the permanent form of junctional reciprocating tachycardia an d confirmation with radiofrequency ablation. Am J Cardiol, 1992, 70(11): 1559