强迫症的精神病理学研究☆
中国神经精神疾病杂志 1999年第4期第25卷 论著与学术交流
作者：杨彦春 祝卓宏 刘协和
单位：杨彦春 刘协和 华西医科大学附一院心理卫生研究所 (610041)；祝卓宏原华西医科大学硕士研究生 现在新疆乌鲁木齐解放军23医院精神科
关键词： 强迫症；症状；精神病理
【摘要】 目的 探讨强迫症临床过程的基本特征，强迫症状之间的相互关系及症状形成的病理心理机制，筛选出本病病理心理上相对独立的症状群，为本病今后在特殊领域里的深入研究提供筛选同源性病例的方法，也为本病的临床分型诊断和治疗提供症状学依据。方法 采用自制研究调查表和量表评定的方法，对90例未服药的强迫症患者进行临床研究。结果 强迫症的平均发病年龄为(21.2±8.3)岁，男∶女为1.7∶1，平均病程为(6.4±6.0)年，93.4%的患者出现2个以上的强迫症状，强迫症状出现频率及症状之间的相关性显示，有4组相对独立的症状群：分别为①单纯强迫观念；②强迫怀疑/强迫检查；③强迫恐惧/强迫洗涤、强迫回避；④单纯强迫行为。4组症状群相应的病理心理分别为①联想过程的强迫性体验；②病理性怀疑；③对危险的过高的非现实估计；④不确定与不完美感。各组症状群之间共同的基本的病理心理机制涉及意志过程障碍。结论 强迫症是一组症状涉及多维度的异源性障碍。
A study of the symptom clusters and psychopathological mechanisms of obsessive-compulsive disorder.
Yang Yanchun, Zhu Zhuohong and Liu Xiehe.
Department of Psychiatry, West China University of Medical Sciences, 7 Xiaoxue Road, Chengdu. 610041. 028-5551255-25722
【Abstracts】Objective To examine the clinical charateristics of obsessive-compulsive disorder (OCD),clarify the relationship among its symptom clusters and psychological mechanisms, and establish clinical subtypes that can facilitate etiological and treatment research.Methods 90 unmedicated OCD patients were assessed with RDC, DSM-Ⅲ-R and CCMD-Ⅱ diagnostic systems, Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, and a specially designed clinical information sheet. Results The mean age of onset of OCD was (21.2±8.3) years, male to female ratio was 1.7, and mean duration of illness was (6.4±6.0) years. The mean age at presentation was delayed at 27.4 years. 93.4% of patients exhibited 2 or more sysmptoms. Symptom frequency and correlational analyses revealed 4 symptom clusters, namely, (1) simple obsession; (2) doubting/checking, (3) fear/cleaninng/avoidance, and (4) simple compulsive. The corresponding psychopathological mechanisms were:(1) obsessive association; (2) pathological doubting; (3) over-estimation of risk, and (4) uncertainty and sence of imperfectionism. All of these 4 mechanisms involved dysfunctions in attention, association, and thinking. Conclusions OCD is a heterogeneous and multifactorial disorder.
【Key words】 Obsessive compulsive disorder(OCD) Symptom Psychopathology
本研究的目的是通过对强迫症状的临床研究，探讨本病复杂的临床症状的特点、症状之间的相关性及症状形成的病理心理机制，筛选出病理心理上相对独立的症状群，为本病今后的遗传学研究，神经生物学研究，临床分型及治疗反应等方面的深入研究提供筛选同源性病例的方法，也为本病的药物治疗和心理、行为治疗提供精神病理学依据。
1 资料与方法
1.1 资料 研究对象来自1992年9月1994年10月华西科大学门诊及住院的确诊为强迫症的患者90例。男性56例，女性34例；年龄15～60岁，平均年龄(29.2±16.5)岁；受教育年限9～15年，平均(12.3±3.1)年；已婚者32例，未婚者56例，离婚2例。
1.2 方法 本文采用Spitzer等的功能性精神病研究用诊断标准(RDC)中强迫性障碍的诊断标准和美国精神病学会DSM-Ⅲ-R及中国的CCMD-Ⅱ中强迫症的诊断标准，对90例符合入组标准的强迫症患者给予强迫症状临床评定：①自拟的强迫症研究调查表：该调查表包括一般资料以及临床特征及治疗经过(发病时间、临床症状、合并疾病、既往治疗情况)。②临床量表评分：反映强迫症状严重程度的Y-BOCS评分，反映强迫观念的Y-BOCS-OB评分，反映强迫行为的Y-BOCS-CO评分。研究结果经SPSS软件系统处理。
2 结果
2.1 发病年龄 全组平均发病年龄为(21.2±8.3)岁，女性为(23.41±12.0)岁，男性为(19.1±8.5)。20岁以前发病者57.7%，25岁以前发病者74.4%，最小为12岁，最大为60岁，发病年龄高峰为15～20岁，占41.12%，其次是10～15岁，20～25岁，各占16.7%，30岁以后发病者明显下降，30～60岁之间发病者共占18.2%。初诊平均年龄男性25.5岁，女性29.5岁，从发病到初诊平均为7.12年。
2.2 性别分布 男∶女为1.71∶1，男性患者略高于女性。单纯强迫观念者男∶女为7.3∶1，强迫行为者男∶女为1.05∶1，伴有抽动障碍的强迫症男∶女为10∶1。
2.3 临床症状学
2.3.1 强迫症状的频率分布：93.4%的患者出现2个以上的强迫症状，有6例(6.66%)为只有一个强迫症状，均表现为强迫观念。强迫症状的频率分布见表1。
Table 1 The distribution of symptoms of 90 patients with
obsessive compulsive disorder
表1 90例患者强迫症状的频率分布
| Symptoms 强迫症状 | Cases 例数（%） |
| Fear 强迫恐惧 | 31(34.44) |
| Doubting 强迫怀疑 | 34(37.77) |
| Recalling 强迫回忆 | 11(12.22) |
| Imaging 强迫表象 | 14(15.55) |
| Intention 强迫意向 | 50(55.55) |
| Opposite thought 强迫性对立思维 | 7(7.77) |
| Rumination 强迫性穷思极虑 | 11(12.22) |
| Ckecking 强迫检查 | 39(43.33) |
| Washing 强迫洗涤 | 30(33.33) |
| Countiong 强迫计数 | 3(3.33) |
| Repetition 强迫性重复动作1) | 22(24.44) |
| Avoiding 强迫回避 | 19(21.11) |
| Rituals 强迫性仪式 | 16(17.77) |
1) Repetition means compulsion and repetive actions without obsession for sensation of “just right”. 强迫性重复动作指不伴有强迫观念的反复出现的动作或行为以达到自我满意感2.3.2 强迫症状之间的相关性：①不与任何强迫症状相关的强迫观念有：强迫回忆，强迫性对立思维，强迫性穷思极虑。②不与任何强迫症状相关的强迫行为是强迫计数，强迫性重复动作。③只与强迫观念相关的强迫观念是强迫意向、强迫表象。其它强迫症状之间的相关性见表2。
3 讨论
本研究发现，发病年龄高峰为15～20岁。平均发病年龄21.2岁，男性19.1岁，女性23.4岁，Rasumsen(1986)报告的男性平均发病年龄15.5岁，女性22.9岁。发病年龄高峰为12～14岁和20～22岁与本研究不符［1］，这种研究结果的差异可能与病例来源及研究对象的性别构成有关。本研究初诊平均年龄为27.4岁，提示强迫症从发病起常常需经过多年直到症状给患者带来明显痛苦或社会功能损害才到精神科就诊。有报告本病从发病到精神科初诊需7年左右，本研究示平均为7.1年。
强迫症状的症状学分析显示，第一类症状即强迫意向是出现频率最高的强迫观念，占强迫观念者的50%，是以单纯强迫观念为主要表现的症状群。其病理心理以注意障碍及联想的强迫性体验为主要表现，有学者称之为“注意的痉挛”［3］，即一种局部过度紧张。作者认为其病理心理涉及主动注意障碍或注意的强迫性体验，临床上有不少强迫症尚未形成强迫观念而单纯表现为注意的强迫体验，如无法控制地要注意到与当前主动注意无关的事物、人或情景，因而不能集中注意于当前的对象。第二类症状为强迫怀疑/强迫检查，二者具有显著性相关，出现频率为第二位，这组患者以病理性怀疑为其主要病理心理。作者做的强迫症患者MMPI研究发现，强迫症患者的临床量表分Pa高于正常，提示这类患者人格中偏执特质较高，这可能是其病理性怀疑的个性基础，随着病程的慢性化和症状的发展，有些患者逐渐丧失了对症状的抵抗，当自知力丧失时有些强迫性怀疑可达到妄想的程度，因此，有学者提出强迫观念向妄想转化的过程。第三类症状群是强迫恐惧/强迫洗涤，二者具有显著性相关。以对危险的过高估计为其病理心理特征，常伴有的强迫行为是强迫洗涤，强迫回避。强迫症患者的恐惧不同于恐怖症之处是恐怖症焦虑的客体是在外部世界，强迫症恐惧的对象是强迫观念创造出来的非现实的，主观想象中的危险。患者在焦虑的主观体验和躯体反应上并不能区分这种主观想象中的危险与现实的危险，强迫行为便成为减少强迫性恐惧、焦虑的主要方式。第四类症状为强迫性重复动作。这是一类不与任何强迫观念相关的强迫行为，表现为反复出现的某种动作或行为以达到一种自我感到的满意感，以不完美感为其主要病理心理。对不伴有强迫观念的强迫行为一类症状是否属于强迫症状有争议，典型的强迫行为是为了减轻强迫观念所致的焦虑而采取的行为。因此，强迫观念是强迫行为不可缺少的先决条件，然而在一项多国流行病学研究中，均有单纯强迫行为一类，在Weissman. MM对多国的强迫症流行学调查中各国单纯强迫行为所占的比例为：美国34%，台湾37%，韩国48%，新西兰27%［3］。
Table 2 The correlation of obsessive-compulsive symptoms
表2 强迫症状之间的相关距阵
| Symptoms
强迫症状 |
Fear
强迫恐惧 |
Intension
强迫意向 |
Doubtling
强迫怀疑 |
Imaging
强迫表象 |
Washing
强迫洗涤 |
Avoiding
强迫回避 |
Checking
强迫检查 |
Rituals
强迫性仪式 |
| Fear 强迫恐惧 | — | -0.24891) | — | — | 0.61882) | 0.43882) | — | — |
| Intention 强迫意向 | — | — | — | — | — | — | ||
| Doubting 强迫怀疑 | -0.27841) | — | — | 0.59832) | 0.28932) | |||
| Imaging 强迫表象 | — | — | — | — | ||||
| Washing 强迫洗涤 | 0.32822) | — | — | |||||
| Avoiding 强迫回避 | — | — | ||||||
| Checking 强迫检查 | — | |||||||
| Rituals 强迫仪式 | — |
Note:number in the table indicate correlation coefficient (r). 注：表中数字为相关系数(r)
1)P＜0.05 2)P＜0.01 Leckman. JF等用YBOCS症状清单及YBOCS自评量表所做的症状研究发现4个主要的症状维度，每一个维度都涉及既有强迫观念又有强迫行为，这4个维度是［4］：①一种或多种强迫观念与一种或多种强迫行为相关；②对称与秩序；③污染恐惧与洗涤；④收藏的强迫观念与收藏的强迫行为有关［4］。本研究强迫症的症状学分析提示：强迫症的临床表现可归纳为4个主要的症状群：①单纯强迫观念；②强迫怀疑/强迫检查；③强迫恐惧/强迫洗涤，强迫回避；④强迫性重复动作。其相应的病理心理为：①联想过程的强迫性体验；②病理性怀疑；③对危险的过高的非现实估计；④不确定与不完美感。强迫症的基本症状群并不意味着每一组症状都是独立的临床亚型，从症状的病理心理研究提示，强迫症是一组多维的异源性障碍，但是共同的基本的病理心理涉及意志过程障碍，即注意、联想、思维、行为的自主性受到损害但并没有象精神分裂症那样人格自主性的完全丧失，出现自我功能的全面受损，而是成为与自我相对抗的部分意志过程的异常，因而自我的失谐性是本病的核心。
☆本课题由卫生部科研基金资助(课题编号：941023)
参考文献
1 Rasmusen SA, Tsung MT. Clinical characteristics and family history in DSM-Ⅲ Obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry, 1987, 44(2):219
2 Myers JK, Weisseman MM, Tichler GL, et al. Six month prevalence of psychiatric disorders in three communities 1980-1982. Arch Gen Psych, 1984, 4:959
3 Weissman MM, Bland RC, Glorisa J, et al. The cross national epidemiology of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry, 1994 , 55(3, supple):5
4 Leckman JF, Grice DE, Boardman J, et al. Symptoms of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry, 1997, 154(7):911
(1998-11-08收稿)