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哪些医药费可以报销 自费药(非医保用药)保险公司不赔付

来源: | 2020-04-13 15:11:11 | 人气: 次

导读:哪些医药费可以报销自费药(非医保用药)保险公司不赔付。自费药属于免赔条款,保险公司不予赔付在买保险的时候会有交强险和商业险的保单,大家买的时候可以注意下其中涉及到医药费

哪些医药费可以报销

自费药(非医保用药)保险公司不赔付。

道交事故中的医药费可否重复报销?

自费药属于免赔条款,保险公司不予赔付

在买保险的时候会有交强险和商业险的保单,大家买的时候可以注意下其中涉及到医药费用的内容:

交强险《机动车交通事故责任强制保险条款》第七条、第二十一条、第十九条规定:“保险事故发生后,保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定,并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”

商业险《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款2014版》第三十六条(三者险)、四十九条(座位险)规定:超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分,保险人不负责赔偿。

道交事故中的医药费可否重复报销?

行业协会商业险条款

在理赔实务中,保险公司基本是按照此条款执行。换句话说,自费药(非医保用药)保险公司不赔付。

若涉及费用比较少,车主承担掉,事情能解决也就无所谓了。

若涉及到费用比较多,可以以未尽到说明、提示义务等理由辩护(正常做法是车主不管,直接让伤者上诉,自己出庭时以此抗辩),法院一般都是判保险公司赔付的。

道交事故中的医药费可否重复报销?

自费药判赔案例

法院自费药判处保险公司赔付的理由大致有那么三个:

  • 免责条款能否理解为“医保外用药不赔付”?(很多法官给的是不能这么理解,只要是伤情必须的医疗费用都应该保险公司赔付)

  • 医外用药不赔付属于免责条款,保险公司未履行明确说明义务。

  • 保险条款无效,条款减少了义务且有违诚信,无论如何告知均不具有法律效力。

道交事故中的医药费可否重复报销?

自费药判车主承担

但是并不是所有地区法院都如此判决!也有不少FG会直接判车主承担(FG的自由裁量权)。


道交医药费可否重复报销

不可重复报销,医疗费属于费用报销型(补偿型)项目,适用损失补偿原则。即受害人最终拿到的医药费应等同于其所有医药费用支出总额。

但对于残疾赔偿金、精损等项目,因为人是无价的,这些项目是可以重复索赔的。比如交通事故受伤涉及到伤残,除了道交的一次性伤残补助金,工伤的伤残补助金也是可以重复走的。

道交事故中的医药费可否重复报销?

补偿型保险医药费不能重复报销

损失补偿原则也是为了防止道德风险的发生,维护保险双方的正当权益。如若无此限制,伤者可通过买多份保险,制造事故,以此获利。

假如说伤者A买了10份保险,制造事故自己花了一万块医药费,他就会10份保险都报销一次,共计理赔得到10万元的医药费报销,这显然是有违社会公平的。

再换一个例子,伤者B作为道路交通事故的无责方,被小腿被撞骨折,医药费花费了5万元,其中医保范围内用药4万元。如果全责方保险公司给他报销了4万元,那么他可否再去社保报销4万元?答案是不行的。反之,亦然。在医药费这一项,他总计花了5万元,那么他最高能在医药费这一项目下拿到的赔偿不会超过5万元。

道交事故中的医药费可否重复报销?

自费不赔,自负按比例赔

会有这么个插曲,伤者在不知道情况下(一般医生和保险公司的人都会提醒,交通事故不可以用社保就诊),直接用社保就诊。会涉及到个人支付,统筹支付等问题。一般情况下,针对个人账户部分,因为是伤者自己账户的钱,保险公司是进行赔付的,但对于走了统筹账户的那部分费用,保险公司是肯定不赔付的。


医药费都不能重复索赔吗

医药费重复索赔也有个例。对于保险公司“附加住院医疗保险”和“附加意外伤害医疗保险”等,这种定额给付型的人身保险针对医药费重复索赔是适用的。有个比较典型的案例,之前提到过的2019年保险诉讼十大典型案例之《被保险人因共同侵权依法承担连带责任的商三险不分责》。

道交事故中的医药费可否重复报销?

保险行业协会2019年度十大典型打官司案例

保险公司在一审上诉的理由中就有一条:

“刘甲己经某乙保险公司赔付其医疗费15000元,但一审法院却重复判决保险公司再次赔付一审原告15000元医疗费,没有事实和法律依据,对此,某甲保险公司也不予认同。医疗费损失的赔偿应适用填平原则,即等同于受害人的支出费用总额。一审法院判决重复赔偿、双倍赔偿没有事实及法律依据,以上情况某甲保险公司认为均属于认定事实不清,属于错判,应予改判”

二审法院给的答复及解释:

“被侵权人向侵权人主张赔偿医疗费属于侵权责任法调整的范围,而被保险人基于与保险公司之间的保险关系主张赔偿属于保险法调整的范围,二者之间是不同的法律关系。本案中,死者刘甲的工作单位为其购买人身意外保险,支付了相应的保险费用,承保该人身意外保险的某乙保险公司赔付医疗费的行为是建立在双方之间成立的保险合同基础之上,与本案保险公司基于受害人与侵权人之间侵权责任而承担的赔偿责任并不发生重复。另外,填平原则适用于侵权赔偿法律关系范围内,基于保险合同基础之上的保险人赔付行为属于合同关系范畴,二者为不同的法律关系领域,合同关系领域并不适用损害填平原则,故某乙保险公司的赔付行为并不构成对填平原则的突破,故保险公司关于重复赔偿的上诉主张,缺乏法律依据,本院不予采信。”

道交事故中的医药费可否重复报销?

定额给付与重复投保的道德风险

定额给付型的人身保险:即是指保险责任的承担,不以实际损失的发生为条件,只要合同中约定的条件成立,不论存在几份合同,每份合同中的保险人都应当按合同中的约定,承担起各自的保险责任。不论是否有第三人对被保险人已经履行了赔偿责任,也不论是否有其他保险人对被保险人支付了保险赔偿。

其实案例中的15000元医药费应该是死者刘甲的公司为其购买的定额给付型人身意外保险,赔付的条件应该是死亡或者伤残。


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