青海省医疗保障局

关于打击欺诈骗保违规案件处理情况通报

(2020年度第一批)

为严厉打击医疗保障领域欺诈骗取医疗保障基金的违法违规行为，去年以来，各级医疗保障部门根据群众举报、日常检查以及国家医疗保障局飞行检查和审计部门审计，依法依规查处了一批定点医药机构违规使用医保基金案件，部分案件省医疗保障局正在抓紧核查，其中14家已作出了处理决定，现将有关情况作简要通报。

一、关于西宁市杏林堂中西医门诊部违规刷卡支付配镜费用问题

接群众举报，该门诊部与西宁眼博士万达店勾结，用医保个人账户基金支付配眼镜费用。经核查，群众举报的问题属实，根据青海省2019年定点医保服务协议有关规定，对该门诊部解除医保服务协议，追回违规医保费用1.24万元，3年内不得重新申请医保定点服务资格。

二、关于西宁市城中区欣荣家园小区医务室违规刷卡支付配镜费用问题

接群众举报，该门诊部与西宁眼博士万达店勾结，用医保个人账户基金支付配眼镜费用。经核查，群众举报的问题属实，根据青海省2019年定点医保服务协议有关规定，对该医务室解除医保服务协议，追回违规医保费用1605元，3年内不得重新申请医保定点服务资格。

三、关于西宁市城西区石月英口腔诊所违规刷卡支付配镜费用问题

接群众举报，该诊所与西宁眼博士万达店勾结，用医保个人账户基金支付配眼镜费用。经核查，群众举报的问题属实，根据青海省2019年定点医保服务协议有关规定，对该诊所解除医保服务协议，迫回违规医保费用2.97万元，3年内不得重新申请医保定点服务资格。

四、关于西宁市城西区刘海刚口腔诊所违规刷卡问题

接群众举报，该诊所开展医保就诊服务时存在未检验参保人员身份、人证不符的违规行为。经核查，群众举报的问题属实，根据青海省2019年定点医保服务协议有关规定，对该诊所给予3个月停机处理，追回医保违规基金2617元。

五、关于西宁市城西区北商业巷社区卫生服务站违规刷卡问题

接群众举报，该服务站开展医保就诊服务时存在未检验参保人员身份、人证不符的违规行为。经核查，群众举报的问题属实，根据青海省2019年定点医保服务协议有关规定，对该服务站给予3个月停机处理，追回医保违规基金1060元。

六、关于西宁市顺心大药房违规刷卡问题

接群众举报，该药房开展医保就诊服务时存在未检验参保人员身份、人证不符的违规行为。经核查，群众举报的问题属实，根据青海省2019年定点医保服务协议有关规定，对该药房给予3个月停机处理，追回医保违规基金277元。

七、关于西宁市珍仁堂大药房违规刷卡问题

接群众举报，该药房开展医保就诊服务时存在未检验参保人员身份、人证不符的违规行为。经核查，群众举报的同题属实，根据青海省2019年定点医保服务协议有关规定对该药房给予3个月停机处理，追回医保违规基金498元。

八、关于玉树市蓝天医院违规使用医保基金问题

接群众举报，玉树市蓝天医院存在分解或挂床住院、串换药品医用耗材、过度检查和治疗等医保违规行为。经核查情况属实，根据玉树州2019年医保服务协议有关规定，追回该院违规使用医保基金20万元，同时给予行政处罚5万元，暂停医保刷卡业务4个月。

九、关于囊谦县安吉医院违规使用医保基金问题

接群众举报，囊谦县安吉医院存在诱导参保人员住院过度用药、过度检查、过度治疗等医保违规行为。经核查情况属实，根据玉树州2019年医保服务协议有关规定，追回该院违规使用医保基金20万元，同时给予行政处罚5万元，暂停医保刷卡业务4个月。

十、关于西宁恒安骨科医院违规使用医保基金问题

青海省医疗保障局在日常审核中发现，西宁恒安骨科医院为参保患者提供医疗服务时，存在串换医用耗材与项目重复收费、不合理收费等医保违规行为。根据2017和2018年医保服务协议规定，追回该院违规使用医保基金48.88万元，同时对医院主要负责人进行约谈，责令整改。

十一、关于青海省佳农医药连锁有限公司古方大药房医保违规问题

接群众举报，该药房存在为非医保定点药店代刷医保个人账户基金的违规行为。经核查，情况属实，根据青海省2019年医保服务协议规定，追回该药房违规使用医保基金3.14万元，同时处以2倍的行政罚款6.29万元。

十二、关于青海益寿堂药店第一分店等三家药店违规问题

接群众举报，青海益寿堂第一分店等三家零售药店在新冠肺炎疫情防控期间存在高价销售无产品质量检验合格口罩，未明码标价的违规行为。经核查，情况属实，根据青海省2019年定点医保服务协议有关规定，给予青海益寿堂药店第一分店、青海心和医药连锁有限责任公司康鼎大药房和青海华夏医药研究所有限公司华夏医药商店暂停医保服务协议3个月处理。