关于对包头和协医院等11家定点医药机构违反医保服务协议的处理决定

为切实加强包头市医疗保障基金监管，维护基金安全，根据《内蒙古自治区医疗保障局内蒙古自治区公安厅内蒙古自治区卫生健康委员会关于开展2021年打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（内医保发【2021】5号）要求，包头市医保中心围绕“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，重点开展打击欺诈骗保专项整治工作，对全市定点医药机构开展重点检查，共发现11家定点医药机构存在挂床住院、串换诊疗项目等违规行为，具体情况如下：

1、定点医疗机构：包头和协医院（1075）

检查情况及存在问题：1名医保住院病人不在院（中医二科1 名居民医保病人）

处理意见：按照《包头市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条规定，以次均医保报销费用的2倍追回相关费用。共计10400元。

2、定点医疗机构：包头市昆都仑区范利君口腔门诊部（30443）

检查情况及存在问题：未记录部分医保划卡病人电子病历。

处理意见：违反《包头市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十八条，拒付相关费用，共19630元。停网整顿一个月。

3、定点医疗机构：包头市昆都仑区闫波口腔门诊部（30463）

检查情况及存在问题：未记录医保划卡病人电子病历。

处理意见：违反《包头市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十八条，拒付相关费用，共36405.48元。停网整顿一个月。

4、定点医疗机构：昆都仑区许兰英中医诊所（30465）

检查情况及存在问题：未记录医保划卡病人电子病历。

处理意见：违反《包头市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十八条，拒付相关费用，共1270元。停网整顿一个月。

5、定点医疗机构：昆区张伟西医诊所（30408）

检查情况及存在问题：未记录部分医保划卡病人电子病历。

处理意见：违反《包头市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十八条，拒付相关费用,共 1227 元。停网整顿一个月。

6、定点医疗机构：昆区李霞庆诊所（30479）

检查情况及存在问题：未记录医保划卡病人电子病历。

处理意见：违反《包头市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十八条，拒付相关费用，共4763元。停网整顿一个月。

7、定点医疗机构：昆区昆河镇南排村孟宏平卫生室（30310）

检查情况及存在问题：未记录医保划卡病人电子病历。

处理意见：违反《包头市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十八条，拒付相关费用，共82471元。停网整顿一个月。

8、定点医疗机构：昆区侯晨光口腔诊所（30473）

检查情况及存在问题：未记录部分医保划卡病人电子病历。

处理意见：违反《包头市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十八条，拒付相关费用，共38450元。停网整顿一个月。

9、定点医药机构：包头市常康医药有限公司沼园路店（7405）

检查情况及存在问题：部分药品实际数量与进销存系统记录不符。

处理意见：按照《包头市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第十八条，追回违规费用252元，停网整顿1个月。

10、定点医疗机构：昆都仑区福柱中医门诊部（30414）

检查情况及存在问题：部分中医诊疗项目收费与医保诊疗项目收费价格不符。

处理意见：按照《包头市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十三条，不合理费用不予支付共1080元，按照本金的 2 倍予以追回，共计3240元。

11、定点医疗机构：昆都仑区维尔美口腔门诊部（30456）

检查情况及存在问题：串换诊疗项目

处理意见：按照《包头市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十条，追回已支付的违规费用1900元，并扣减2倍违规费用，共计5700元。

包头市医疗保险服务中心

2021年11月12日