遇到难治性肺炎不要慌，回归最原始的思路思考问题，积极寻找病原菌、修正用药。
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患者使用抗生素后，
肺部感染还在增加怎么办？
病例一
患者男性，71岁，因“咳嗽10年，反复气促2年，加重2周伴发热”入院。既往稳定期肺功能提示：第1秒用力呼气容积（FEV1 ）25.4%，胸片显示两肺多发斑片影。
图一：患者胸片及肺功能报告
结合患者既往病史及影像学检查，初步诊断这是一个慢阻肺合并社区获得性肺炎（CAP）患者。根据既往肺功能检查定为慢阻肺4级D组。
治疗上首先选用了头孢呋辛 1.5g bid+阿奇霉素0.5g qd联合抗感染治疗，经过1周抗感染治疗，患者仍然在发烧，体温波动在36.5~39℃。
1周后复查胸片，显示两肺病灶明显增多，右肺、中下叶病灶斑片影明显增多。
图二：患者两次胸片对比
CT结果显示：两侧肺大泡明显感染，感染灶增多。
图三：患者经治疗后胸部CT
遇到这样一个患者，临床医生应该怎么处理呢？
图四：CAP六步法
推荐使用平常所用的CAP六步法。
首先要判断患者是感染性还是非感染性。这是一个慢阻肺患者，此次急性起病，病程2周，症状是咳嗽、发热，肺部体征可听到干湿啰音，胸部影像学双肺是明显的斑片影，是一个明显的渗出病灶，血常规、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）都是升高的，均支持这是一个急性感染的患者。
第二步评估CAP的严重程度和选择治疗场所。通常选用CURB-65或肺炎严重指数（PSI）评分，这个患者的PSI评分为101分，可以考虑住院诊治。
第三步推测CAP可能的病原体及耐药风险。患者老年男性，有慢阻肺的基础，初始治疗未见效果，所以考虑会不会是一个少见病原体感染，例如革兰氏阴性菌？在此之后，应该积极进行病原学检查，从而指导性选择抗菌药物。
于是该患者病情稍稳定后进行了支气管镜检查，在镜下发现右中支气管有大量白色痰液，经过细菌培养之后，查到了肺炎克雷伯菌（ESBL阳性菌）。
图五：支气管镜下图
根据药敏试验，更换了患者的抗生素，更换为比阿培南0.6g q12h+左氧氟沙星0.5g qd，同时兼顾非特异性的病原体。调整方案后1周，患者双肺的病灶明显吸收。
图六：调整方案前后胸片对比
1个月后复查CT，两肺的病灶为肺气肿、肺大泡，病灶斑片影较前明显吸收。
图七：用药1个月后胸部CT
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患者一直高热不退怎么办？
病例二
患者女性，55岁，职业为在建筑工地做饭，此次因“反复咳嗽、喘憋10余年，加重伴发热半月”入院。
患者既往有哮喘病史，院外经过9天的氧疗、抗生素和激素治疗后，病情未见好转且继续加重，遂转至我院，到院时基础情况差。
辅助检查：氧分压66 mmHg（吸氧后）；白细胞2.5*109/L，中性比 91.7%；PCT 0.37；D-二聚体 877 ng/mL；CRP高；床旁胸片发现两肺大片斑片影。
图八：患者基础情况
予以抗感染（比阿培南+莫西沙星）、平喘（多索茶碱、布地奈德福莫特罗粉吸入剂、噻托溴铵粉雾剂）、化痰、吸氧心电监测等支持治疗。
该患者入院后4天都处于高热状态，最高可以达到39℃。分析患者在建筑工地做饭，有各种复杂菌的接触史；第二患者高热半月，经过抗炎剂激素治疗后，肺部病灶迅速进展；第三患者在外院痰涂片中曾经发现霉菌3+。综合以上，考虑诊断侵袭性肺真菌病。
治疗上加用伏立康唑抗真菌治疗，同时继续原方案的抗细菌治疗。又过了3天，再次评估，发现患者仍然在发烧，体温没有控制。
图九：患者体温变化
胸部CT比较，双肺病灶较入院时仍然在明显进展，大片的斑片实变影，并且发现病灶里面出现了空洞的形成。
图九：患者胸部CT对比
此时的诊疗思路依然回顾最初，是感染性问题还是非感染性问题。
在入院前的9天，包括入院后的7天，短短两周出现这么多病灶，并且迅速出现空洞，首先考虑细菌里面容易出现空洞的病原体：金葡菌、铜绿、肺克或者是结核；真菌里面主要是曲霉。
接下来就是积极寻找病原体，找出真相。做支气管镜的检查，发现左上肺有少许白色粘痰，同时在左上叶做了经支气管镜肺活检（TBLB），病理结果是粘膜慢性炎；刷检进行了细菌剂真菌培养，查到了真菌孢子及菌丝，同时见到较多白色假丝酵母菌。
图十：患者支气管镜下图
此时我们将焦点聚集在真菌上，而伏立康唑没有用。结合现实因素，考虑工地上的复杂菌，会不会合并有毛霉菌或耐唑类真菌，治疗上加用两性霉素B，随后患者体温下降。
患者住院39天的整个过程中，抗感染之路并非一帆风顺，每3天一评估，先后经过了将近数十次的评估。伏立康唑和两性霉素B的联合运用的过程中，她的体温虽然可以控制，其中仍然经历了数次波动，最后病情得到控制。
图十一：住院期间体温变化情况
患者出院后改成口服药，每个月门诊定期随访。出院时双肺肺尖的病灶较多，有胸腔积液；出院后患者继续口服伏立康唑口服治疗，1个月之后，胸部CT显示明显吸收；出院第2个月，仍然在抗真菌治疗，门诊随访，之后持续抗真菌治疗，病灶持续吸收，目前仍然在抗真菌治疗及门诊随访，每3个月评估一次。
图十二：患者胸部CT
总结
遇到难治性肺炎不要慌，回归最原始的思路思考问题，积极寻找病原菌、修正用药，要做到不被病情的波动吓阻、不被家属的情绪干扰、不在没有病原学支持的情况下反复盲目修改用药，学会给治疗以时间，给自己以思路。
本文首发：医学界呼吸频道
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