一、引言

《“健康中国2030”规划纲要》将完善医疗卫生服务作为打造“健康中国”的三大核心任务之一，必将继续深入推进医疗卫生体制改革。随着医改进入深水区，医疗卫生体制机制问题更加凸显，更需要“三医”在整体性、系统性和协调性方面的联动。医保作为连接医疗卫生服务供给方与需求方的重要纽带，在医改中具有基础性作用，是连接医疗服务和药品市场的杠杆和调节阀，而医保的基础性作用则通过支付机制、谈判机制、价格机制和监督机制得以发挥。

深化医保改革和优化“三医”联动，需要在完善信息化基础上，通过统一的全民参保登记计划（社保卡覆盖全民）、医保支付方式、支付标准、谈判机制、智能监管等路径，实现医保在医改中的基础性功能，最终推动“三医”联动发展，实现打造“健康中国”的发展战略。

二、医保在“三医”联动中的定位

2012年国务院颁布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，明确提出“充分发挥全民基本医保的基础性作用”，将医保作为整个医药卫生体制改革的基础。医保在医改中的基础性作用体现在纽带、杠杆和调节阀等三个方面。

1连接医疗服务供方和需方的纽带

自从医疗保险制度建立以来，“三医”就已经连接在一起，不能分开。医院和医生作为供方为参保患者提供医疗服务；医药（包括药品、器械、耗材、设备等）是实现医疗服务所使用的工具和产品；而医保作为需方的代理人为患者消耗的医疗费用买单，包括补偿医院的支出和为患者报销费用。医保作为连接医疗卫生服务供给方与需求方的重要纽带，在医改中具有基础性作用，同时也是连接“三医”的重要桥梁。具体而言，医保通过一系列的关联机制来实现与医疗和医药的联动。

2引导医疗服务供方的价格杠杆

医保是医院收入和患者支付医药费用的重要来源，对医患之间医疗、医药服务具有引导性的信号作用。

首先，医保参与医疗服务产品（如药品、器械、耗材等）的价格制定，可以直接调控医院的收入水平和收入结构。其次，价格作为消费者消费选择的重要信号，能够直接引导和调节患者做出医疗服务购买的选择。医保通过制定不同的医疗服务内容（门诊、住院等）的合理报销比例设置不同级别医疗机构（社区医疗服务中心与二级、三级医院）之间的报销差距，能够使这些医疗机构具有相对价格优势，进而引导就医选择向基层医疗机构转移，有助于实现分级诊疗与有序就医。

3影响医疗服务行为的调控阀

医疗保险制度安排包括筹资、基金管理、待遇支付等核心内容，对医疗服务供方行为有直接和间接的影响。

● 一是基本医疗保障范围，实质上划定了基本医疗服务的边界；

● 二是通过医保基金支付为就医患者购买医疗服务，补偿医疗机构的成本支出；

● 三是不同的付费方式组合，能够引导医疗资源的配置方向和结构，如形成“双向转诊”“分级诊疗”的就医格局，有效控制不合理的医疗费用开支；

● 四是依托医保支付标准和谈判机制的建立，以合理价格为手段购买供方的服务；‘’

● 五是在构建医保“大数据”基础上，实现对医疗服务供方的“智能监管”，提升医疗服务机构的服务质量。

医保作为医改大厦的基石，其稳定运行对整个医改将起到支撑作用，是医改的关键节点。

三、医保在医改中发挥基础性作用的关联机制

医保作为“三医”的一方，在医改中能够发挥基础性作用。具体而言，其基础性作用是通过支付机制、谈判机制、价格机制和监管机制来实现的。

1支付机制

社会医疗保险费用支付，也称为医疗保险费用偿付或结算，是由医疗保险组织（机构）按照保险合同的规定，在被保险人接受医疗服务后对其所花费的医疗费用进行部分或全部补偿；也可以理解为对医疗服务机构所消耗的医疗成本进行补偿。医疗保险费用偿付的具体方法和途径，就是医疗保险费用的支付方式。社会医疗保险费用支付是社会医疗保险的一个重要环节，是社会医疗保险的保障功能得以最终实现的有效途径。一般而言，实行社会医疗保险制度的国家都采用按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、按病种付费、总额预付制等。在各国的医改中，都将医保支付制度作为改革的重点。

支付制度的发展趋势有以下几个方面：

● 一是改变一直以来以按服务项目付费为主的单一方式；

● 二是按病种付费和按病种分组由于控制医疗保险费用上升效果明显，越来越受到关注和普及，在一些易于控制费用的病种中采用，如临床发生频次较高、诊断明确和治疗效果较明显的病种、以手术治疗为主的病种、具有系统治疗代表性的病种、同质性较强的病种等；

● 三是总额预付制与后付制相结合，以总额预付制为基础，进行预付制与后付制的有机组合；

● 四是多种费用偿付方式并存，即不是单一使用某个支付方式，而是根据需要来选择多种支付方式的组合。总之，根据医疗服务特点，按有利于保证医疗、费用控制和管理简便原则，选择相应的费用偿付方式。

医保的基础性作用在很大程度上是通过支付机制得以发挥的。支付制度是连接医保与医疗服务的最直接的纽带，也是沟通医疗卫生服务供需双方的直接桥梁。此外，支付制度除了影响医疗机构的收入外，还会影响医疗卫生资源的配置、医生的薪酬、医疗服务数量和质量，推动公立医院的改革。

医保支付制度改革随着新医改而逐步深化。

● 2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。

● 2011年人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革意见》 指出，“门诊探索实行以按人头付费为主的付费方式，住院及门诊大病探索实行以按病种付费为主的付费方式，有条件的地区可逐步探索按病种分组（DRG）付费方法”。

● 2012年国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》，为医疗服务支付制度改革提供了比较清晰的思路，包括结合疾病临床路径实施以及在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等。

● 2016年人力资源与社会保障部《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》进一步强调“结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费的应用，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，促进医疗机构之间良性竞争，激励医疗机构加强自我管理，发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用”。

从实践看，各地医保经办机构根据国家政策，纷纷探索本地医保支付方式，如上海市医保支付方式的改革经历了“总额控制、结构调整”“总额预算管理下的混合支付方式探索”；北京市从2011年开始探索实施“总额预付制”，逐步扩大“总额预付制”医疗机构范围，在控费方面取得了一定的成效。

实践证明，医保支付制度改革有效控制了医疗服务滥用，有利于制约大处方、大检查等过度医疗服务行为的发生，有利于调动医疗机构加强内部管理、降低服务成本、提高医疗效果的积极性。

2谈判机制

医疗保险谈判机制是代表广大参保人利益的医疗保险经办机构，通过协商谈判的方式向医疗服务提供方即医疗机构、药品生产企业和经营企业团购医疗服务和药品，并以此协调和平衡供需双方利益关系的一个互动过程。谈判内容主要是医疗服务和药品的价格与质量标准等方面，目标是发挥医疗保险对医疗费用的制约作用。

而医保在医改体系中的基础性作用也表现在医保机构对药品和医疗服务价格的干预，即医疗保险谈判机制。

3价格机制

价格机制是指在竞争过程中，与供求相互联系、相互制约的市场价格的形成和运行机制。 医保作为参保人的代理，使用筹集来的医保基金为参保人享受的医疗服务买单。

2015年5月，国家发改委会同国家卫生计生委、人力资源与社会保障部等部门联合发出《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，决定“从2015年6月1日起取消绝大部分药品政府定价，药品实际交易价格主要由市场竞争形成”。同时该文件还特别指出“医保基金支付的药品，由医保部门会同有关部门拟定医保药品支付标准……探索建立引导药品价格合理形成的机制”。

4监管机制

社会医疗保险监督是社会医疗保险管理的重要组成部分，医疗保险经办机构通过法定的方式，依据法定的程序对社会医疗保险系统中各方的行为进行监督和控制，是医保管理的职责所在。

医疗保险监管分为依照法律（社会保险法）、法规（政策）进行的人工监督和应用智能技术进行的信息化监督。

传统的监督手段包括：人工查处方、查病历、查化验单和检查单、查药房、查账、审批偿付费用、受理投诉等。随着参保人数的扩大，管理业务量成倍扩大，医疗服务机构分布广泛，医保结算实时性强，医疗违规行为相对隐蔽，而医保经办人员有限、能力不足，单靠人工审核、重点审核难以做到全面、权威和公平的监管。

因此利用现代化的信息技术对医疗机构进行审核，成为医保经办机构进行监管的新机制。如近些年发展起来的医保基金智能管理平台就是面向医疗保险基金管理部门设计的智能系统，旨在加强医保审核效率和客观性、提高医保基金管理水平、实现更有效的医疗行为监督和医保合理控费。

该智能审核系统依托大数据和互联网技术，将医疗保险政策和标准、临床诊疗规范等作为依据，对医疗机构执行医保政策情况、医疗行为、临床规范性行为进行100%的自动审核，保证医生处方的每笔费用都是在符合医保报销规定的前提下进行支付的，从而减少违规和骗取医保费用的行为，减少不合理和过度的医疗费用，提高医保基金的使用效率。

智能审核系统的使用，将过去对医院事后人工审核变成审核系统前置和实时审核，可以从医疗行为的源头对医生的处置进行干预，从而减少违规和不合理的医疗费用的发生，大大拓展了审核内容，提升了监管能力。

四、医保在医改中发挥基础性作用的实现路径

随着我国医疗保险制度的发展，参保人数逐年增长。 全民医保虽然进一步提升了医保在“三医” 联动中的基础性作用，但如何充分发挥医保的基础性作用，还是需要从夯实基础和完善机制方面寻找发展路径。

1夯实基础：完善医保信息化建设

21世纪是信息化的时代，信息技术广泛应用于经济社会的各个领域，给社会管理和人民生活带来极大的便利。医疗保险担负着管理13亿中国人看病就医保障的责任，更需要利用信息化技术提高管理经办能力。

（1）扩大全民参保登记计划和社保卡发放

人社部于2014年5月印发《关于实施“全民参保登记计划”的通知》，决定自2014年至2017年在全国范围内逐步实施全民参保登记计划。“十三五”规划也提出“实施社会保障卡工程，持卡人口覆盖率达到90%”的发展目标。统一的全民参保登记计划是医保发挥基础性作用的信息基础。

截止到2017年5月25日，我国社会保障卡持卡人数突破10亿。

（2）推动医保大数据的开放和利用

《国务院关于印发促进大数据发展行动纲要的通知》（国发[2015]50号）指出：“……支撑大数据在劳动用工和社保基金监管、医疗保险对医疗服务行为监控、劳动保障监察、内控稽核以及人力资源社会保障相关政策制定和执行效果跟踪评价等方面的应用。”

因此，医保经办机构应该重视大数据的采集和利用，通过对大数据的分析研究，提升医保经办服务能力。

国家发展大数据战略为医保建立大数据平台指引了方向，医保的角色要从过去单纯的费用支付扩展为利用大数据参与对医疗机构医疗服务行为的诊断和评估，提高维护参保人利益和医保基金安全的能力。

2完善机制：多项改革并举

（1）支付机制向复合型和精细化转型

“十三五”规划关于健康中国的实施规划中提出，改革医保管理和支付方式，合理控制医疗费用，实现医保基金可持续平衡。支付方式作为医保的主要手段，对“三医”联动的影响是最直接、也是最见效的。

一方面，整体上从单一的后付制向复合多元制组合转变，实现总额预算制下的总额控制、按人头、按病种、按服务项目等支付的多种支付模式，依照医疗机构类别实施差异化的支付方式；

另一方面，以医保支付方式为主导，将医疗资源配置引向“强基层”的方向，助推形成“基层首诊，双向转诊”的就医格局。

当然，在实践中还可以学习借鉴国外先进经验，进一步细化医保支付方式。如2000年德国引进澳大利亚DRG，出院病例依据DRG付费系统进行补偿；对门诊医生采用全国范围内统一的医师工作点数为支付方式；对药品费用使用参考价格制度和药费总额预算制度支付。根据现有支付方式的改革实践，创新改革动态多样化的医保支付机制，通过支付方式的改革优化医保的精细化管理手段，实现医疗卫生资源的有效利用，提高居民对基本公共卫生服务的受益度。

（2）构建医保谈判机制

医疗保险经办机构通过建立健全与医疗机构和药品供应商的谈判机制，科学合理地为参保人购买医药服务，是实现有效控制医疗费用、维护医疗保险基金安全和可持续发展，并从根本上改革我国长期以来医药价格不合理的形成机制的必要手段。

谈判机制的建立健全是一项系统工程，涉及到的政策制度、相关部门及人员、医药服务的环节众多，必须建立医保、医疗机构、发改委、物价部门、药企等多方参与的医保谈判平台，均衡参保人、医保、医疗和医药各方利益，实现医疗服务和医疗保障共同发展的目标；从谈判主体、谈判内容、谈判依据、谈判流程、谈判协议、评审机构等方面建立谈判框架体系；医保经办人员也需要学习谈判的专业化、职业化知识，提高谈判技巧。

（3）探索建立医保支付标准

长期以来，由于公立医院的垄断地位和医疗卫生事业的行政化管理，公立医疗机构实行医药一体、“以药养医”，导致医保失去了独立的价格谈判功能，对于医疗机构使用的药品和其他服务价格没有影响，在既定的价格体系下，承担“成本补偿”功能。这种状况造成医保对医疗机构“过度医疗”束手无策，无法控制医保基金的浪费。

2015年5月，发改委会同国家卫生计生委、人力资源与社会保障部等部门联合发出《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，决定取消绝大部分药品政府定价，该文件还特别指出：“医保基金支付的药品，由医保部门会同有关部门拟定医保药品支付标准……探索建立引导药品价格合理形成的机制。”

因此，本次药品价格机制改革，主要目的是取消药品的行政定价，形成市场主导的药品价格机制，通过制定医保药品的支付标准来决定医保对医疗机构的支付价格。

（4）强化医保智能化的监管手段

医保作为全民参保的代理人，也是最大的基金持有人和医疗服务购买者，确保基金的安全、可持续成为医保人的首要任务。一方面，医保要不断完善风险防控制度，做到事前、事中、事后对医疗服务机构的全链条监管；另一方面，要善于利用大数据和智能监管系统检测医疗机构的行为。特别是利用信息化手段实现对医疗机构的智能监管，将成为未来医保监管的主要途径。