神外前沿讯，山东大学齐鲁医院帕金森病外科治疗团队在神经外科副主任 李卫国教授的带领下，不断推进“山东大学齐鲁医院神经外科DBS标准化手术流程（SOP）”的临床应用，并在临床实践中与时俱进，升级优化；通过对DBS手术操作的深度改进，在保障手术安全的前提下，将DBS手术由原来的4-5个小时，缩短至目前的2-3个小时，大大减少了术中出血量，加速患者康复的同时，手术耗时、靶点定位准确度及手术效果均达到国内领先水平。目前，科室每年完成DBS手术100余例。
近日，就国内率先开展日间/加速康复外科DBS手术治疗帕金森病等相关问题， 李卫国教授接受神外前沿新媒体访谈，以下是访谈主要内容：
把日间/加速康复外科手术引入到帕金森病DBS治疗中
神外前沿：日间或门诊手术是普外等比较简单手术中的概念，在DBS手术中鲜有耳闻，请您给大家简单介绍下？
李卫国：DBS手术在业内以比较复杂、步骤多著称；在神经外科领域里，从精准度来看，它是精准度最高的手术。从这一系列特点来讲，DBS手术和日间手术是完全不沾边的。
从目前我们手术量来看，山东省患者相对集中在齐鲁医院功能中心，患者累积比较多，往往要等待两个半月到三个月之间才能够住上院；帕金森病是运动障碍中比较常见的疾病，在疾病的中后期往往需要通过DBS治疗改善病情，但患者通常是在病情进行性加重的这段时间，才来就诊手术。
在这种情况下，我们考虑能不能从加快周转，缩短住院日，缩短患者等待床位时间，解决住院难的问题。把日间/加速康复外科手术引入到帕金森病的DBS治疗中来，可以大大缩减患者入院时间，缓解床位紧张，同时促进患者快速康复，减少患者痛苦，更为患者节省了开支，可以说是一举多得的好事。
我们中心已经进行了7年左右的DBS标准化流程（SOP），整体手术过程从原来4-5小时缩短到目前2小时左右，即从开始手术到手术完全结束大约2小时完成，在国内手术团队中位于前列。从前期资料整理，手术资料的评估，对适应症的把握，术后的管理等形成系列的模式。这样缩短了手术时间，患者对手术耐受性大大提高了。手术时间延长，相应术后恢复时间也会加长；手术时间缩短，患者术后会有明显的改善，康复时间也会明显的缩短，这是开展日间手术前提基础。
神外前沿：手术时间从原来4-5小时缩短到2小时，这是很大进步。请问，住院时间从原来12天，现在缩短到几天了？
李卫国：实际缩短到两天半到三天。DBS手术和普外或其他科室的门诊手术不一样。门诊手术，患者门诊术后一段时间后就可以离开，一般不需要观察和评估；在早期，我们医院对于住院的患者，为了促进日间手术的开展，设定了72小时的住院时间为日间手术。
现在从国家层面，从入院到出院日间统一标准改成了48小时，我们也在往48小时靠拢，但因为目前核酸检测，往往会延迟半天左右。
神外前沿：住院时间十余天总觉得个大手术，而48小时会大大推动 DBS手术普及，缓解患者的心理压力、陪护等，请问一般周五手术，周一出院，日间手术怎么也得两三天吧？
李卫国：目前是周五入院，先做核酸检测，下午五六点才能真正进入病房里；星期六上午做手术，星期一早上出院。实际上，从手术开始到术后48小时就能完成整体过程。
神外前沿：48小时是从进入手术室开始算，还是把评估时间也算上？
李卫国：是从手术当天早晨开始计算，手术当天，先做简单的术前准备，然后进入到手术室，我们一般7点上头架，然后做CT，然后进行手术，到术后出院，全程是48小时。
术前评估时间大概需要3天左右的时间，包括影像学、帕金森的各类量表分析等，这是在住院前门诊进行的，不包括在这48小时内。
神外前沿：这里有三个数据特别重要，一是手术时间，从四五个小时缩短到两小时；第二从12天住院时间缩短到48小时以内；还有一个数据是当天能够下床活动，这显得更重要。这个“当天”一般是多少小时，比如手术排到下午，是不是得后半夜再下床呢？
李卫国：常规来讲，我们一天做两台DBS手术。第一台结束一般在11:30左右，当天下午五六点基本上就可以下床活动了，而下午五六点钟正好是家属陪护时间，家属可以进入到病房，因为疫情等原因，家属在病房里不能外出，患者从手术室回来后可以直接陪护，这给第一台手术的患者当天下床有了非常便利的条件。
第二台手术患者进入到手术间在12:30左右，基本上在下午3:30左右结束，然后回到病房，晚上九点左右可以在家属陪护下下床康复活动，只要患者下床，排便等这些日常行为可以得到一定的保障，然后休息，第二天接着做正常活动。第二台手术，患者根据情况可以考虑不进入监护室，有条件的患者，尽量安排在普通的双人间，方便夜间照护。
神外前沿：国内同行科室，DBS手术后下床平均大概要多长时间？
李卫国：一般DBS手术都在第二天下床活动。但根据情况尽早下床活动有利于患者早期康复。
神外前沿：住院时间一般也是十几天时间吗？
李卫国：国内一些大的中心平均住院日从4-5天到7天左右都有。目前医疗资源的确比较紧张，大家都在保障医疗安全的前提下往缩短住院时间方向努力，把平均住院时间等这些指标当成重要的工作来抓，既能提高临床效率，也能使临床医生加倍关注医疗安全的方方面面。
通过标准化操作流程和手术步骤 缩短时间提高安全性
神外前沿：业界和患者会不会有些担心，比如常规的要住十几天院，手术要做4-5个小时，贵院缩短这么多进程，会不会对医疗质量有些影响？
李卫国：我从两个方面来谈。第一是住院时间，从原来10多天变成2-3天，其实我们把这个时间分解了，一是术前评估阶段，术前评估我们对标国外大中心的做法，患者手术当天早上核查完毕，接着进入手术流程，术后一两天，病情平稳，可以出院随访，也可以转到二级医院去做进一步康复，这对大的中心其实节省了医疗资源。
DBS疗法治疗运动障碍术前评估阶段需要做很多工作，评估量表10多个，有的量表评估一个多小时，我们目前用正规的门诊时间进行，在门诊，我们有一站式的中心，认知评估或者运动量表评估等都可以在门诊用3-4天时间做完，包括影像的评估，手术耐受、心肺功能的评估等，这些时间原来放在住院时间里，把这部分分解之后完全放在门诊进行，原来住院平均12天的时间，真正有效的时间也就是三五天的时间。
第二，原来有效的三五天时间里，我们通过缩短手术时间也重新把它拆分了。原来平均四五小时是手术的时间，因为DBS手术步骤多，需要团队整体配合才能够加快进展。
七八年前，我们就开始做齐鲁医院的DBS标准化手术流程，初衷是减少手术的错误操作步骤，因为其中某一个步骤错误了，之后所有的数据都可能是错的，植入电极也肯定达不到相应的效果。
通过标准化手术流程，包括表格的量化设置，每做完一步骤就打一个勾，当所有团队成员对这个流程都完全熟悉掌握之后，每一个手术步骤深刻在心里，包括手术助手、器械护士、麻醉师等，下一个步骤要做什么等大家心里都有数了，就会做好提前准备。这样，全部手术效率整体提高了，减少了中间不必要的时间。
把手术时间压缩，废动作减少，提高了手术的效率，这同时也提高了手术的安全性。当中间废动作多了，有些步骤没做到，下一步不知道该做什么，或者衔接不好，反而容易引起医疗安全隐患，所以，缩短时间进而提高了安全性，提高效率和安全其实是相辅相成统一的，这两点并不矛盾。有时，手术时间延长反而意味着手术不顺利。
神外前沿：根源上还是科室多年来坚持DBS标准化操作流程（SOP）打下了坚实的基础，才能优化手术流程，缩短手术时间，进而缩短住院时间。请问日间手术，对植入靶点和麻醉方式上有偏好吗？是不是有倾向于做相对简单的STN靶点或全麻等，便于操作呢？
李卫国：临床上，我们会根据患者不同临床表现，选择不同的靶点。
我们现在做的靶点在临床应用的选择并没有偏向，不管是运动障碍比较常见的丘脑底核（STN）、苍白球内侧部（Gpi），丘脑腹中间核（ViM）还是PSA，都会根据临床特点进行选择，这一点，大家是有共识的；也有极个别的患者，单纯的姿势障碍、步态问题，我们也会采取少见的靶点如脚桥核（PPN）等。
对特发性症颤，以前常规会用丘脑腹中间核（Vim）；近期根据临床进展，会采用丘脑后区(PSA)来处理，甚至双靶点 PSA联合Vim联合治疗。
日间手术并没有规避复杂的操作，或规避对患者有效的操作或者新进展的靶点。我们会尽量采用最新的共识，对患者进行治疗。
我们经常进行术前病例讨论，大家探讨患者适合什么样的靶点，这些术前都已经明确，手术前一天做好预计划，手术当天的工作量会明显减少。
精细化管理和MDT团队协作
神外前沿：这涉及到很精细的程序管理和协作问题，神经外科内部好协调，还涉及到神经内科的评估，还有麻醉科做麻醉，需要各种支持完成日间手术，这么多的团队有什么机制协调吗？
李卫国：齐鲁医院从2006年开始第一例DBS手术，虽然在国内不算最早的，但在山东省内是率先开展，在开展之初，就是在神经内科神经外科共同联合的情况下开展DBS工作；即使发展到今天，我们依然是一个整体的团队，这个团队现在逐渐纳入了麻醉、影像、康复、心理，包括整个手术团队全都纳入进来了。
目前我们通过开团队会议的形式，团队交流；另外我们科室有两位神经内科专业毕业到神经外科工作的医生，她们专门做神经电生理监测，术前评估、术后程控工作。这样，就在我们科室内部形成了一个小的内外科合作的 MDT，整个团队工作配合密切，更加紧密，无缝连接。
神外前沿：请您简单介绍下科室整体的情况，齐鲁医院在功能神外有些什么特色？
李卫国：对功能神经外科的医生来讲，功能性疾病涵盖的范围还是比较广的。早期DBS开展并不是特别广泛的情况下，我们还会做一些功能区的肿瘤，比方功能区的肿瘤累及相应的功能，或者有些重要区域如丘脑的肿瘤；
目前，我们患者手术最多的是运动障碍领域，除最熟悉的帕金森外，特发性震颤、肌张力障碍等也是比较多的病种；此外，我们也开展了脊髓电刺激治疗顽固性疼痛、促醒、糖尿病足的工作， 还有作为我们目前重点发展方向的难治性癫痫。
从多学科的角度来讲，整体大的学科，我们会做一定范围的整合，其中不同的医生做不同的工作，分工清晰，1-2位医生带领一个MDT团队深入工作，这样大家都有方向，能把每一部分的工作做细做扎实，这也是我们的方向。
另外，在齐鲁医院神经外科发展中有历史性优势，在我们的病区，神经内镜的应用是在神经外科最先开展的，功能神经外科应用内镜的场景很多，如颅神经疾病，最常做的颅神经疾病如三叉神经痛、面肌痉挛，我们病区的特色是单纯内镜下治疗三叉神经痛和面肌痉挛及舌咽神经痛，目前每年内镜下微血管减压100多例。
神外前沿：其实贵病区开展功能神外的病种非常多：癫痫、运动障碍、颅神经，还有糖尿病足等尝试。这么多病种，贵病区每年的手术量大概多少？
李卫国：在齐鲁医院，功能神经外科和脊柱脊椎神经外科是在一个病区内。
功能神经外科床位有30张床，脊柱脊髓有20张床，一共50张床病房。这50张床位，在刚过去2020年统计数据，一年手术量目前是1000多台次，这是在没有完全开展日间手术的情况下，完成的手术量。
在2020年12月份开始开展日间手术，1个月手术量是132台，2021年1月份，手术台次也和上个月接近，随着常规的日间手术推行以后，从12月份到2021年1月份，都是130台左右。按照目前的进展来看，2021年手术量上会比往年有一定的突破。
神外前沿：日间手术是只局限于做 DBS还是说在其他疾病和术式上也能开展？
李卫国：日间手术除了DBS手术，我们目前还开展了很多临床活检等日间项目。
立体定向手术对功能性外科来讲是入门的技术，我们可以通过日间手术来解决，和内科的合作比较密切，除了肿瘤，内科有些诊断不明的脑炎、变性疾病等都希望能得到外科医生的帮助，取活检对诊断和后续的治疗也有显著的推进作用，我们会做更多的活检手术。现在活检是标准日间，做完以后当天可以出院。
附标准化操作流程
附病例
2例DBS日间/加速康复外科手术病例：患者院外术前评估，符合脑深部电极植入术治疗帕金森病手术指征。患者于周六接受脑深部电刺激术治疗，术中选取STN为治疗靶点，神经电生理均检测到典型STN信号，术中电极刺激患者肢体活动灵活性较刺激前明显改善，肌张力降低，震颤症状得到明显缓解，未见不可耐受的副反应，术后复查CT可见电极均按术前计划精准植入STN靶点。两位患者术后即刻开机行恒流刺激，麻醉清醒后安返病房，两台DBS手术下午三点半全部结束。患者手术当日即下地活动，帕金森病症状得到显著改善，周一顺利出院，待一个月后调整刺激器参数。
受访者简介
李卫国，医学博士，山东大学齐鲁医院神经外科副主任，主任医师，硕士研究生导师。1994年毕业于山东医科大学，从事神经外科临床医疗20余年，目前专注于功能神经外科亚专业。在运动障碍性疾病（帕金森病、肌张力障碍、扭转痉挛、抽动症、舞蹈病等）、癫痫、三叉神经痛、面肌痉挛等疾病的外科精准微创治疗方面积累了丰富的临床经验，在应用DBS（脑深部电刺激术）治疗帕金森病方面取得了显著的临床效果。科研方面，主持十三五子课题一项，参与国家级课题一项，主持省部级课题2项，发表论文20余篇。主要社会任职：中华医学会神经外科分会神经生理专业委员会委员，中华医学会神经外科分会小儿神经外科专业委员会委员，山东省老年医学学会神经调控与电生理专业委员会主任委员，山东省抗癫痫学会常务理事，山东省疼痛学会神经调控专业委员会副主任委员，山东省健康管理协会神经调控专业委员会副主任委员，山东省医学会神经外科分会功能学组委员。
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