急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是COVID-19患者的主要死因。不过，目前尚不清楚哪些人群更易发展为ARDS，以及患者从ARDS发展到死亡与哪些因素相关。

3月13日，中国多所医院的研究人员联合发布在《JAMA Internal Medicine》的一项涵盖201名COVID-19确诊患者的研究报告揭示了与这两个过程有关的因素，并提出，免疫激活可能是患者发展为ARDS的重要原因，但是免疫反应较弱可能导致老年人死亡风险更高，甲基强的松龙治疗或能用于挽救患者的生命。

doi：10.1001/jamainternmed.2020.0994

这些患者于2019年12月25日至2020年1月26日被收治在武汉市金银潭医院，中位年龄为51岁（IQR，43-60岁），其中男性患者占比为63.7％。截至2020年2月13日，144名患者（71.6％）已出院，住院中位时间为13天，另有13名患者仍在住院。

患者从入院到发展为ARDS的中位时间为2天（IQR，1-4天）。治疗期间，84名患者发展为ARDS，其中67人接受了机械通气，最终有44人死亡。在死亡患者中，38人（86.4％）接受了无创机械通气，5人（11.4％）接受了有创机械通气，1人（2.3％）接受了体外膜氧合。

研究人员发现，与无ARDS的患者相比，那些发展为ARDS的患者往往具有以下特征：老年人（≥65岁），就诊时有高烧症状（≥39℃），患有高血压、糖尿病等合并症，中性粒细胞增多，淋巴细胞减少，终末器官相关指数、炎症相关指标和凝血功能相关指标升高。另外，接受类固醇药物甲基强的松龙（具有消炎及抗过敏作用）治疗的患者也更有可能发展为ARDS。

尽管中性粒细胞的增多可能造成中性粒细胞的活化，从而对病毒产生免疫反应，但这也可能会导致“炎症风暴”（细胞因子风暴），使患者出现发热、疲劳等症状。已有研究表明，细胞因子风暴是导致ARDS的重要原因。这或许能够部分解释为什么有高热症状的患者更容易发展为ARDS。不过，尽管高热与发生ARDS的可能性较高有关（HR，1.77；95%CI，1.11-2.84），但是却与死亡呈负相关（HR，0.41；95%CI，0.21-0.82）。

与ARDS发展或从ARDS发展到死亡相关的因素的双变量Cox回归

进一步分析ARDS死亡病例发现，与存活患者相比，死亡患者的年龄更大（差值为18岁，95％CI为13.0-23.0）。另外，死亡的患者患有高血压的比例更高，接受抗病毒治疗的可能性更小，同时他们的肝损害指数、肾功能不全指数、炎症相关指数、凝血功能指数均显著升高，淋巴细胞计数以及CD8 T细胞显著减少。

尽管此前有学者不建议在治疗中使用皮质类固醇激素，认为这可能会加重与COVID-19相关的肺损伤，但是这项研究表明，类固醇药物甲基强的松龙似乎降低了ARDS患者的死亡风险。在发展为ARDS的84名患者中，50名接受了甲基强的松龙治疗的患者里有23例死亡（46.0％），而34名未接受甲基强的松龙治疗的患者里有21例（61.8％）死亡。

接受和未接受甲基强的松龙治疗的ARDS患者的生存曲线

《柳叶刀》最新在线文章也提出，从过去的试验数据来看，在过度炎症中，免疫抑制可能对COVID-19患者是有益的，使用皮质类固醇激素或许能够帮助过度炎症患者提高生存率。

目前，中国以外地区COVID-19确诊病例数已经超过8万例。这项研究或许能够帮助其他国家和地区的医护人员更好地应对疫情，降低因ARDS造成的死亡。

参考资料：

[1] Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China

[2] COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression

原标题：JAMA子刊：COVID-19高烧患者更易发展为ARDS，甲基强的松龙治疗或可降低死亡率