王小云 广东省名中医，广东省中医院主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师。国医大师路志正教授学术传承人，国家首批中医药领军人才岐黄学者，国家第五批名老中医药学家经验传承指导导师，广东省中医院妇科学术带头人。中国民族医药学会妇产科专业委员会会长，世界中医药联合会妇科专业委员会副会长，中国中药协会女性生殖健康专业委员会副会长，中国针灸学会腹针专业委员会副会长，广东省中西医结合学会妇产科专业委员会主任委员。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

杨某某，女性，时年56岁，2014年6月27日初诊。

发病过程：患者于2004年因子宫腺肌症及右侧卵巢功克力囊肿于外院行全子宫切除+右附件切除术。术后8天因粘连性肠梗阻再次行手术治疗，手术后一年因腹部胀痛行B超检查发现盆腔包块12cm×10cm×9cm，行第3次手术，术后诊断为盆腔包裹性积液。第3次手术后半年B超复查盆腔包块150mm×130mm×97mm，考虑盆腔包裹性积液复发，多年保守治疗未效。

【首诊证候】

刻诊：患者腹胀痛，伴大便排出不畅10天，胃胀，嗳气，打嗝，矢气及便后腹痛减，乏力，纳可，无发热。舌淡暗、舌底静脉增粗、苔薄白，脉沉滑。查B 超：盆腔混合性包块150mm×130mm×97mm。

【辨证论治】

中医诊断：肠覃。

证属：脾虚湿瘀阻络。

治法：健脾化湿，逐瘀通络。

处方：方用大承气汤加减。

大腹皮、枳实、厚朴、陈皮、法半夏各15克，大黄(后下)、芒硝(另熔)各10克，五爪龙30克。上方水煎，每天1 剂，分2 次温服，共服7 剂。

【随诊过程】

二诊：2014年7月4日

服上述中药后腹胀痛消失，矢气多，大便通畅，精神好转，舌暗、苔薄白，脉滑细。

处方：大腹皮、法半夏、厚朴、苍术各15克，青皮10克，木香(后下)5克，茯苓30克，肉桂(焗服)3克。上方水煎，每天1剂，分2次温服，共服14 剂。续上方加减治疗2月余。复查B 超盆腔囊性包块全消，患者腹痛乏力明显好转，大便通畅。

随访：电话随访5年未见复发。

【按语】

辨证思路：王小云教授认为，本病多继发于盆腔手术后，手术容易损伤正气，正气亏虚，邪气(瘀血、气滞、痰湿等)留著于冲任，血行不畅，瘀血内结，阻于胞脉发为本病。脾为后天之本，喜燥恶湿，主运化水湿。脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，气机调畅则运行水液功能正常，脾脏运化功能失司，则气机停滞，气不行水，湿浊困阻冲任胞脉，瘀血阻滞，湿瘀互结，日久化热，可致湿热下注，壅遏气血，导致气滞血瘀，甚至积结成块。故治疗须标本兼治，根据辨证，攻伐为主，辅以补益，或攻补兼施，并可配合脏腑调理，遵中医的整体观，悉心辨治，方可达到理想的疗效。

治疗经验：王小云教授指出，该患者经历3次手术打击，耗气伤血，正气亏虚，健运失职，气不行水，湿浊既停。加之长期便秘，日久化热，湿瘀热互结，因虚致实，发为本病。湿瘀之邪阻于胞脉，气血闭阻，“不通则痛”，故见下腹坠胀痛；湿瘀阻于肠道，故腹胀、大便不通；湿瘀留滞日久成癥，故见盆腔包块形成。一诊患者以腑气不通为主要表现，故治疗以行气通腑为主，予大承气汤以峻下热结，加大腹皮以下气宽中，利水消肿；因湿为脾之所病，利湿之余固脾健脾则可事半功倍，故佐五爪龙、陈皮、法半夏以益气运脾和土脏，气足可以利水行湿，气旺可以活血消癥。二诊患者腑气通，减大黄、枳实，加青皮以破气散结，少佐肉桂以温通经脉，苍术以燥湿健脾。

临证体会：盆腔包裹性积液属于妇科疑难病，临床治疗棘手。其形成多因手术后盆腔炎性渗出物渗出导致盆腔脏器粘连，渗出物包裹形成，症状多为下腹部隐痛或胀痛。王小云教授认为该病多因湿热下注或湿热内生导致，多为虚实夹杂。脾为阴土，喜燥恶湿。湿邪困脾，脾失健运，不能正常运化水液，易生痰湿阻络；纵观本患者治疗全过程，总以攻下利湿、健运脾胃为主，使大便通畅，邪有出路，癥瘕得散。

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■