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医药费未达到起付线不能报销

来源: | 2021-11-25 10:25:33 | 人气:

导读:随着基本医疗保障体系的不断完善,医保的参保人群已经超过了13亿人,成为我们生活中不可缺少的一项社会保险。虽然覆盖范围如此之广,但是大多数人对于医保的报销规则并不是很清楚

随着基本医疗保障体系的不断完善,医保的参保人群已经超过了13亿人,成为我们生活中不可缺少的一项社会保险。虽然覆盖范围如此之广,但是大多数人对于医保的报销规则并不是很清楚。特别是在报销时,经常会听到这样的答复:“您本次的医药费未达到医保起付线,所以不能给您报销。”那么什么是医保起付线?设置起付线有什么作用?西安职工医保起付线是多少呢?11月23日,记者采访了西安市医疗保障局。

报销内容要符合“三个目录”

西安市医疗保障局工作人员介绍,起付线指的是医保基金的起付标准,参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用,自己先要承担起付标准以下的费用,起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。即个人先负担的住院医疗费数额标准,就是医保基金支付参保人员住院医疗费的“起付线”。需要注意的是,所有的报销内容,都必须要符合基本医疗保险的“三个目录”,包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。如果是在“三个目录”之外的项目,是不予报销的。

为什么要设置起付线呢?工作人员说,一般来说,设置医保起付线有四个作用。一是增强病人的费用意识,减少浪费。每次住院至少会有几百元的费用需要患者自己承担,虽说几百元对于多数人并非负担不起,但很多人住院看病花钱如流水,一旦花费过多,肯定会多加注意。二是降低医保基金的负担。医保基金制定的基本原则是以收定支、收支平衡、略有结余,且医保基金并不是只针对住院报销,还有门急诊和门诊慢特病等待遇,让个人适当负担一部分,医保基金的压力就会相对减轻。三是防止小病大养等现象。假设有些人医保报销高了,他们就会长期住院下去,既占据了床位,又占据了医疗资源。如果起付线取消了,患者一个小病花几百元,报销之后自己只承担几十元,人们肯定都愿意住院,这样下去会让很多病人因没有床位而得不到及时救治。四是集中资源救治大病。一般来讲,花费越高,医保的报销金额就越高。起付线节约下来的资源,能够救治更有需要的群体,让医保的覆盖面更大一些。

西安职工医保起付线是多少呢?

西安职工医保起付线是多少呢?记者了解到,一个自然年度内,参保职工在定点医疗机构的住院医疗费用起付线标准为:一级及社区医院第一次住院200元,第二次住院150元,第三次住院100元,第四次及以上0元。二级医院第一次住院400元,第二次住院300元,第三次住院150元,第四次及以上0元。三级医院第一次住院650元,第二次住院550元,第三次住院300元,第四次及以上0元。三级特等医院第一次住院850元,第二次住院800元,第三次住院550元,第四次及以上0元。也就是说,在一个自然年度内第四次及以上住院的,不再设置起付标准。

那如果患者存在转院的情况呢?举例说,小宝是我市一名参保职工,他先在二级医院办理了住院,后来由于某些原因需要转到三级医院,那么他住院待遇的起付标准则调整为650元,除已支付的400元外,还需补足250元差额后即可进行报销。如果他是从三级医院转到二级医院,则他住院待遇的起付标准还是650元,在三级医院已累计到起付线,转二级医院住院治疗可直接报销,不再设置起付线。


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