为全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线，于7月9日，国务院办公厅发布了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（以下简称《指导意见》）。

　　《指导意见》明确，到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托等的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

　　按照《指导意见》，将主要从明确监管责任、推进监管制度体系改革、完善保障措施等三个方面进行改革。

　　在监管责任方面，《指导意见》提及，定点医药机构要切实落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。

　　在监管制度体系改革方面，《指导意见》要求，推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理。

　　其中，医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。

　　卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。

　　市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查，药品监管部门负责执业药师管理，市场监管部门、药品监管部门按照职责分工负责药品流通监管、规范药品经营行为。

　　审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。

　　公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。

　　相关部门，可联合检查定点药店

　　其次，《指导意见》谈到，要建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容。同时，建立部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。

　　举一个例子：在一个月前，陕西省药监局、医保局就联合印发了《关于开展国家组织药品集中采购和使用中选药品专项检查工作的通知》，并明确两部门要联合发起整治，对辖区内中选药品开展集中检查。

　　同时，《指导意见》也点到了需要重点管控的行为，对于定点医药机构，着重开展药品、医用耗材进销存实时管理。

　　定点药店信用管理，已有地方试点

　　此外，《指导意见》也提到了信用管理制度。按照《指导意见》，要建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。

　　当然，类似的信用管理方案也开始试点了。日前，河北省医保局就印发了《河北省省本级医疗保障定点零售药店考核管理办法（试行）》。

　　按照河北省办法，重点针对定点零售药店执行医疗保障政策、履行医疗保障服务协议、服务质量等情况，对于违反了这些问题的药店采取扣分制的方式进行监管。考核满分为100分，按定点零售药店考核标准进行扣分，扣完为止。

　　定点零售药店考核得分=100-总扣分。定点零售药店考核按自然年度进行。年度考核原则上应在次年3月底前结束。举一个简单的例子，如果定点药店因违规被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的，要扣10分；如果相关证照过期失效的，则要扣2分。

　　同时，河北省办法也明确，年度考核结果与定点零售药店预留保证金扣拨、医保服务协议续签、监管等级分类、退出机制相挂钩。

　　第一，与拨付预留保证金挂钩

　　按照医疗保障服务协议扣除违规及不合理费用后，以应付基 金金额的5%预留医疗服务质量保证金（以下简称保证金），剩余 费用按自然月结算。年度清算时，根据年度考核结果，确定保证金 拨付金额。

　　按照考核标准，具体如下：

　　考核得分≥90分的，返还全部保证金；

　　80分≤考核得分<90分的，扣除保证金的20%；

　　70分≤考核得分 <80分的，扣除保证金的40%；

　　60分≤考核得分<70分的，扣除保证金的60%；

　　考核得分<60分的，扣除全部保证金。

　　考核年度被挂牌督办的定点零售药店，另行扣除保证金的10%。

　　第二，与定点零售药店协议续签挂钩

　　年度考核结果与定点零售药店协议续签挂钩，60分≤考核得分<70分的，通报批评，限期整改，纳入重点稽核对象，整改不到位的，不再续签医保服务协议。

　　考核得分<60分的，暂停医保服务3个月，限期整改，整改不到位的，不再续签医保服务协议。

　　第三，与定点零售药店监管等级挂钩

　　对定点零售药店实行分级管理，根据年度考核结果，确定定点零售药店的监管等级。监管等级分为 A 级、B级、C级、D 级。评级标准如下：

　　1、考核得分≥80分的为 A 级；

　　2、70分≤考核得分<80分的为B级；

　　3、60分≤考核得分<70分的为C级；

　　4、考核得分<60分的为 D级。

　　监管等级为 A 级的，下一年度按照0.5倍日常监管频度进行稽核；

　　监管等级为B级的，按照日常监管频度进行稽核；

　　监管等级 为C级的，列为重点监管对象，按照1.5倍日常监管频度进行稽核；

　　监管等级为D级的，列入飞检对象，实行多频次、多方式监管。

　　对本办法公布后新纳入的定点零售药店，统一按照C级进行监管。医保服务协议签订满1年后年度考核得分≥70分的为B级；考核得分<60分的为D级。评为B级后须连续2年考核得分≥80分可评为 A 级。