读大学的时候，医学院的老师们对风湿免疫性疾病知之甚少，当时风湿病都还被称为“风湿骨病”；也就是说，在很多人心中风湿属于骨科疾病。

有一天，上课时医学院的老师说起痛风便侃侃而谈，谈及古往今来名人患痛风的多，尤其帝王将相，所以被称为“帝王病”、“富贵病”。具体说到哪些痛风名人也记不清楚，而唯一让人记住的是“秋水仙碱”，从古埃及时期便开始使用——这被记录在史密斯纸莎草纸上，其上不仅有痛风的药物治疗，还有对肌肉、骨骼、关节和血液供应等疾病的治疗，而且十分科学。

秋水仙碱的抗炎机制

谈痛风，不妨从急性痛风关节炎消炎镇痛药物秋水仙碱说起吧。直到现在，在我的门诊上，秋水仙碱依然是治疗急性痛风发作的一线用药。这并不是因为大学时的记忆，而是多年临床经验所得。现在我们治疗痛风急性发作，虽然已经不再将秋水仙碱作为“特效药”也不是唯一药，但它仍然是对付痛风发作的一把“利剑”；同时也是降尿酸时预防发作的常用药。

秋水仙碱生物合成路径的发现

我接诊过不少急性痛风患者，经常在给急性痛风患者镇痛消炎时，会遇到患者问两个问题。

• 第一个问题是：“刘医生，秋水仙碱是不是会中毒？”我的回答是：秋水仙碱是有细胞毒性的药物，如果你自行用药，按照说明书上的剂量使用，你的急性痛风还没止住，可能就会出现恶心、呕吐、腹泻的症状。现在秋水仙碱的服用是小剂量，在发作36小时最好是24小时内服用，初始服用1mg，1小时后服用0.5mg，12小时后开始规范服用，每日1~3次，每次0.5mg，疗程为7~10天。小剂量秋水仙碱也能对急性痛风性关节炎消炎镇痛，但是不良反应会减少不少。

• 第二个问题是：“刘医生，痛风到底是什么原因引起的？”我一般根据痛风患者的基本情况和检查情况进行判断，主要包括体重是否超重，平常饮食规律和饮食习惯如何，是否喜欢喝啤酒或白酒，有没有心脑血管疾病和使用相关治疗药物，尿酸有多高，痛风发作的部位有没有外伤等等，这些是痛风的基本诱因，但是不是痛风的主要原因。

今天，就让大家跟着我一同来看看痛风发生的病因和诱因，以及如何采取措施避开痛风急性发作的“陷阱”吧！

痛风急性发作时的情况

痛风的遗传病因：多基因遗传性疾病

痛风有两种类型：原发性痛风和继发性痛风。在痛风中，约有5%是由其他疾病比如恶性肿瘤、溶血性贫血、牛皮癣、红细胞增多症、甲状腺功能低下症、慢性肾功能不全、唐氏综合征等以及服用药物等导致的急性痛风发作，这种类型的痛风称为继发性痛风；而95%属于原发性痛风，也就是本身并没有患上其它疾病，但是尿酸值依旧很高，而且出现了痛风的相关症状。

大多数痛风患者属于原发性痛风，我们在谈到痛风时也多数针对原发性痛风进行分析。原发性痛风40%与环境因素有关，60%与遗传因素有关。其遗传易感性是由一系列参与痛风发病的易感基因组成，单个痛风易感基因的致病作用都是微小的，而“积涓流以至大海”，多个易感基因的合力才能组成痛风的遗传易感性。

对痛风的基因研究也是将来治疗痛风的关键

痛风的遗传易感性的基因主要包括以下两类：

• 高尿酸血症相关的遗传因素：参与尿酸代谢和排泄的基因，这些基因共同作用的结果可以导致肝脏尿酸的合成增加和（或）肾尿酸的排泄减少。虽然高尿酸血症患者中只有约20%左右的发展为痛风患者，但高尿酸血症依然是痛风的生化基础。目前已经发现有28个与高尿酸血症密切相关的易感基因，主要包括次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）、嘌呤磷酸核糖转移酶（APRT）、5-磷酸核糖-1焦磷酸（PRPP）合成酶、谷胱甘肽转移酶（GSTs）、合成酶（PRS）、G6PC、SLC37A4、AGL、黄嘌呤氧化酶、GCKR、ADRB3、MTHFR等与尿酸生成相关的易感基因；ABCG2、SLC17A1、UMOD、SLC22A6、SLC22A8、ABCC4、SLC22A12、SLC2A9、SLC22A11、SLC12A9、SLC22A13、SLC16A9、LRRC16A、PDZK1、PREB1等与尿酸排泄相关的易感基因。

• 痛风性关节炎相关的遗传因素：参与炎症或调节炎症的基因，这些基因的共同作用的结果让中性粒细胞、巨噬细胞等参与天然免疫反应的细胞系统对尿酸盐晶体的反应性增强，最终导致急性痛风性关节炎的发生。目前所了解到的，主要包括IL-8、IL-12、TGF-α、TGF-β、MCP-1、NLRP1、NLRP3NLP、AIM2、IPAF等与炎症相关的痛风易感基因；补体这类与参与抗体分子、免疫效应和酶活性的免疫球蛋白；cGKⅡ、KCNQ1、BCAS3、RFX3等其他基因。

痛风急性发作相关的机制

自然免疫系统的被激活是高尿酸血症导致痛风急性发作的主要机制。也就是说，当尿酸持续超过其在血液中的饱和度即420μmol/L时，就会形成尿酸盐结晶，并在组织器官中广泛沉积。而单核细胞就将趋化到尿酸盐晶体所在部位，成长为巨噬细胞试图吞噬尿酸盐晶体，而且释放出促炎因子，活化沉积在晶体表面的补体；这些因素共同启动中性粒细胞趋化和黏附到尿酸盐所在部位进行吞噬，释放出炎性因子，导致痛风急性发作。

痛风多次发作，尿酸长期居高不下可能引起痛风石

痛风的环境病因：内外环境共同影响疾病

在无症状高尿酸血症时期，如果没有进行适当的治疗，这里的治疗包括非药物治疗和药物治疗，之后可能就会出现突然有一天，在关节处沉淀的尿酸盐结晶引发炎症，出现剧烈的疼痛，这就是痛风的急性发作。而且一般来说，痛风只要发作一次，就不会结束；尤其是如果一直保持在高尿酸的状态，就会再次发作。

影响痛风发病，不仅是遗传因素，还包括内环境和外环境因素。肥胖、高血糖、高血脂、高血压、胰岛素抵抗等是常见的痛风内环境因素，这些因素通过影响尿酸的合成和排泄诱发高尿酸血症和导致痛风。而海拔、温度、湿度、污染和特殊职业等是常见的痛风外环境因素，这些因素也可以通过影响肾尿酸排泄或促进尿酸盐晶体的形成诱发痛风。

• 痛风相关的内环境因素：皮下脂肪型肥胖、内脏型肥胖、高血压、脂质代谢紊乱、糖代谢紊乱、动脉粥样硬化等都属于与痛风“狼狈为奸”的代谢性疾病，这些因素分别通过胰岛素抵抗、微血管损害、产生酮体、减少肾血流等影响尿酸的合成或排泄，诱发和加重高尿酸血症，增加发生痛风的风险。富含嘌呤的食品、富含乙醇的饮料、富含果糖的食物都与痛风密切相关成为高尿酸血症和痛风的重要诱因；而排钾利尿药、喹诺酮类、青霉素类和头孢菌素类抗生素以及相关降压药、降脂药、抗凝药、降糖药也可能影响尿酸在肾脏的转运，让肾对尿酸的排泄减少，从而诱发痛风。

痛风及高尿酸血症常与高血压、高血脂、高血糖等代谢性疾病“共生”

• 痛风相关的外环境因素：平原迁移到高原、高原迁移到平原、春夏和秋冬交替之时、空气污染、土壤污染、水源污染等，都可能通过不同的机制影响痛风的发作；尤其是季节的影响，因为在37℃时，尿酸钠溶解度为408μmol/L；而在30℃时，溶解度降维了268μmol/L。痛风尤其在人体四肢体温相对较低的关节部位发作，所以环境因素中的气温和土壤因素中的酸碱度都可能对痛风造成影响。此外，长期在铅等重金属环境在作业痛风发生几率也较高；而焦虑、烦躁、失眠、机体长期受不良心理影响等人际或家庭关系也越来越多成为痛风发作的诱因。

环境的改善可以让痛风发病率降低

成都西部痛风风湿医院痛风MDT多学科会诊中心近年来针对环境因素对痛风的影响也做了初步研究，建立了四川地区大样本痛风研究队列。对四川地区的痛风患者研究发现：在高海拔地区痛风患者呈现出年轻化、病情严重、肥胖发生率低的特点；饮食和家庭、工作关系日益成为痛风发病的主要诱因；随着环境治理成效初显，痛风的发病率有所降低。

痛风的发病机制：晶体沉积和炎性因子激活

痛风急起发作，但是依然属于慢性病；因此风湿免疫科医生强调痛风要“慢病慢治”，降尿酸要慢，治疗痛风石要快，缩小尿酸池要慢，调肝肾功能要快。作为一种慢性病，急性痛风时确实也让人疼痛难忍，那么急性痛风性关节炎是怎么产生的呢？

急性痛风性关节炎的发病过程主要包括三个阶段：第一阶段是尿酸钠晶体在关节腔内外组织中析出和沉积；第二阶段是位于关节腔内的巨噬细胞和由血液中单核细胞分化来的巨噬细胞吞噬尿酸钠晶体，分泌前炎性因子；第三阶段是中性粒细胞在上述前炎性因子的趋化下，透过毛细血管基底膜，到达炎症部位，吞噬尿酸钠晶体，释放大量炎性因子，从而导致痛风发作。

而其中最重要的是尿酸超过其血中的饱和度，也就是尿酸超过420μmol/L，尿酸钠晶体沉积。尿酸钠晶体是由尿酸钠分子聚集而成，可以在全身各部位沉积，而在关节及其周围滑膜、关节腔等组织中沉积是痛风发作的始动因素。

• 尿酸钠晶体形成的影响因素：尿酸在血中以尿酸钠的形式运输，pH7.4，37℃的生理情况下，其溶解度为381μmol/L，在血液中的饱和度为420μmol/L，如果血尿酸水平长期持续超过饱和点，就容易在关节及其周围组织中形成尿酸钠晶体；血尿酸水平越高，急性痛风性关节炎的发生率越高。当血尿酸水平＞540μmol/L时痛风的复发率将近80%，这也就是为什么当高尿酸血症尿酸超过540μmol/L时，医生会建议采用生活调理加药物治疗的原因。

人体内尿酸钠晶体呈蓝黄双折光针状晶体

• 巨噬细胞的激活以及IL-1β的释放：当血尿酸持续居高不下，尿酸钠晶体就会形成，而形成晶体后就会在关节内外沉积，被局部的巨噬细胞识别和吞噬，启动痛风炎性通路，活化IL-1β，募集大量中性粒细胞到达尿酸钠晶体所在部位，引发炎症级联反应。在此过程中，巨噬细胞对尿酸钠晶体的识别和细胞内NALP3激活以及IL-β的释放是关键步骤。

• 中性粒细胞的活化及炎性因子的释放：在巨噬细胞促进炎性因子的转录、合成和分泌的诱导下，中性粒细胞通过变形透过毛细血管基底膜，趋化到尿酸钠晶体所在部位，对尿酸钠晶体进行吞噬。吞噬了尿酸钠晶体的中性粒细胞破裂，释放细胞因子和各种酶，促进更多粒细胞入侵，从而引起关节炎症。

晶体促进痛风急性发作

而正因为中性粒细胞活化、识别尿酸钠晶体以及炎性因子的释放，刺激细胞中酪氨酸激酶、苏氨酸激酶、磷酸酯酶等活化，这些激酶的活化调控急性痛风性关节炎中的中性粒细胞早期功能应答和晚期功能应答反应，释放大量炎性因子，让局部炎症反应放大。而这也正是我在文章开头写秋水仙碱的原因：秋水仙碱可以抑制尿酸钠晶体引起的多种激酶活化，减轻中性粒细胞的炎症反应。

降尿酸的起始治疗时机和治疗目标

痛风的预防：从生活习惯开始避开“陷阱”

与导致尿酸值升高的原因相关，容易导致痛风急性发作的原因主要包括以下这些：暴饮暴食、过量饮酒、过量摄取嘌呤和蛋白质；持续工作、较忙的状态、人际关系出现问题；进行激烈的运动，长时间步行或登山；运动和天气等原因导致大量出汗、长时间汗蒸、没有喝水的好习惯；穿比较紧的鞋走路，关节部位出现扭伤等。

此外，在尿酸值急速下降时，也会导致痛风发作；而刚开始降低尿酸就足剂量服用降尿酸药物时也会导致痛风发作。因此在刚开始降尿酸时，为了防止尿酸急速下降，医生都会建议抑制尿酸生成的药物或促进尿酸排泄的药物从小剂量开始服用。

容易导致痛风发作的场景

在我们明确了痛风急性发作容易出现的场景后，也就可以从生活习惯开始避开能让急性痛风性关节炎出现的情况，主要包括：

• 纠正饮食习惯：痛风的饮食疗法主要目的在于消除肥胖、控制尿酸和尿路管理，正确的饮食习惯可以降低尿酸60~90μmol/L，具体要点是：不要摄取过多动物性脂肪、控制和避免酒精摄入、控制盐分摄入、不要摄入过多热量、保持每日2500ml以上的水分摄入、不要吃过多含嘌呤的食物、不要吃过多含果糖饮食、纠正吃饭时间不规律、纠正吃饭方式不科学，保持饮食的营养均衡。

中国居民平衡膳食宝塔

• 消除体重超标：肥胖是以痛风为代表的生活疾病的“元凶”。但是肥胖不是简单为了满足食欲而吃得太多引起的，消除肥胖或者体重超标，饮食控制是必要的，但是在饮食控制之外，还需要通过适度的运动尤其是有氧运动来解决肥胖问题，包括骑自行车、游泳、慢跑、做广播体操、散步等运动，而且身体状态不好的时候不要运动，运动中要注意补充水分。

运动金字塔

• 学会缓解压力：当人们压力增加时，能量消耗就会增加，其结果就是人体代谢活跃，促进体内尿酸生成，痛风的发作在压力达到顶峰时容易产生。缓解压力的方法不是“借酒消愁”，因为借酒消愁痛更愁；正确的姿势是休息，休息不是一时的休息，而是长时间让身心彻底放松；休息也不是一天都在那儿“葛优躺”而是让精神上放松，要有一份“闲情逸致”。

学会释放压力

• 避免关节损伤：关节损伤是不管伤势大小或轻重，都可能让痛风发作。避免关节损伤主要包括避免穿不合脚的鞋，避免长途步行，避免关节出现扭伤等。也就是说，当关节尤其是下肢关节出现了不适的时候，就要注意痛风可能会发作。所以避免以上这些能让关节出现损伤的情况，学会重新走路，对于痛风患者而言也很重要。

不正确的按摩也可能出现关节损伤

除此之外，避免受凉，避免能导致痛风急性发作的相关药物，对于痛风患者而言也很重要。在了解相关的诱因、发作机制后，现在你知道不让痛风的关键在哪儿了吗？那就是规范降尿酸，避开痛风发作的诱因，及时进行相关治疗。