“两票制”意味着原有的行业生态系统将被重构，各个企业的运营流程将被改变。那么，“两票制”全面铺开究竟会给医院和商业公司带来怎样的挑战？商业企业在供应链环节又将有何作为？

　　近期，山东省医疗机构药品采购执行“两票制”工作推进会在济南召开。会议强调，12月31日前，全省各级公立医疗机构药品采购将全面启动执行“两票制”。

　　 “两票制”推行到年底，已经在国内遍地开花，形成不可阻挡的态势。而取消医院药品零加成也同样如此，这对医院和商业公司而言，带来了极大的挑战。在由“以药品为中心”向“以患者为中心”的思维转变过程中，商业企业要思考的是，在整个供应链环节，她们该如何做？

　　 “两票制”进入关键期

　　2017年1月19日，国务院医改办等八部委联合发布《关于在公立医疗机构药品采购推行“两票制”的实施意见（试行）》，自此 “两票制”作为深入医改的重要突破口，各省开始全面推进。截至目前，包括西藏在内的全国31个省都已明确“两票制”时间表。“两票制”已进入全面执行和落地的关键阶段。

　　但同时，严格的药品验收要求带来的医院药剂人员成本上升，小型流通商的出局带来的县市基层终端网络覆盖的真空以及流通渠道整合带来的流通企业议价能力增强都将对公立医院产生一定压力。主要体现在药品验收合理方面和流通企业与终端医院相对议价能力变化方面存在困难。

　　在合规方面，“两票制”造成的退货、换货、大包采购的情况、核对票面信息职责对医院是沉重的负担。在药品供应方面，部分县市基层及偏远地区小型流通商出局，大型流通商无法覆盖或不想覆盖，导致部分公立医院药品断供；低价中标，使大量有成熟临床经验的药品落标，部分新进低价药临床和安全性没有保障，医生不敢使用。此外，“两票制”推动了渠道整合，流通企业规模变大，上下游对接能力增强，相对议价能力减弱。

　　中国药科大学研究生院院长邵蓉曾提到，“两票制”或导致了药品科技信息受到影响，加剧产生临床药品短缺等后果，要通过实践不断调整解决这些弊端。

　　与此同时，医保控费、降低药占比、招标降价等药品供给侧改革政策不断深化，对药品终端市场增长造成巨大冲击。IMS数据显示，医院终端用药增长已从2013年前的15%～20%，骤降至个位数，2017年上半年增速仅为3.8%，创近年来新低。

　　随着终端用药增长的严重走低，医药流通行业增速也骤然放缓，并且行业盈利空间逐步缩窄。根据中国医药商业协会的统计数据，2017年上半年全国药品流通收入增速仅为8.1%。

　　 “两票制”结合药品零加成政策，致使医院财务压力增大。但“两票制”“营改增”“零加成”等一系列政策，对医院院内药品流通影响巨大，也给药品流通主体带来了市场机会。从财务结算层面，批发企业与生产企业的结算速度远远快于医疗机构对批发企业的结算速度。

　　虽然国家政策规定，医疗机构对药品批发企业的回款期限最长不超过60天，但在实际操作过程中，平均应收账款的周转时间普遍在3个月以上。”

　　回款时间的缓慢，在一定程度上也曾掣肘着商业公司的资金流转。

　　企业布局供应链

　　随着“两票制”的出台，控制终端渠道的供应链的话语权将进一步得到增强，这将挤压批发商和药企的利益，迫使它们直接进场参与到供应链业务中来，从而将整个链条最终掌握在自己手中。最终的产品链条将是直接从药企到医院或者只经过一家批发商，这样的渠道特点决定了药企或批发商将更紧密地与医院形成利益共同体。

　　对此，国药股份高级研究员、中国卫生经济学会药物政策专委会委员干荣富提到，公立医院可以将药房运营业务外包给具有一定供应链服务能力的药品流通商，即采用“药事服务外包”模式；与全国性流通企业签订战略合作协议，加强与供应商合作关系，保障公立医院药品供应，开放医院处方外流，由社会化药房解决部分药品供应问题；实行集中采购，以量换价，提高集团内公立医院议价能力，随着药品耗材及试剂流通政策的缩紧，将部分医院非核心业务外包，如将药房、检验中心外包，力争取得利润源。

　　目前，不少企业看到了供应链服务延伸进医院的机会。

　　今年以来，上药商业加速网络布局，以产业创新推动企业强劲增长，不断深化工商联动、批零一体化，拓展与国际领先供应链企业合作，实现高于行业的增长。九州通差异化聚焦消费品领域，并成功培育成为公司业绩新亮点。柳州医药凭区位优势以及上市募资，在省内大举推进医院托管及DTP业务。广药集团与美的集团正式签署战略合作协议，双方将探索在医用机器人、健康大数据、智能物流等领域的深度合作。根据协议，美的集团将探索为广药集团提供现代医院药品供应链延伸服务及药房自动化解决方案，加速广药集团在医疗智能物流领域的布局。

　　康美在近期则中标了广东省内医疗机构的两个大项目，分别为广东省中医院药品供应链延伸服务项目合同，服务期限5年合计约25亿元；揭阳市直公立医疗机构药品及医用耗材物流服务项目，服务期限10年合计约80亿元。

　　山东步长制药发布《对外投资进展公告》，宣布与九州通医药集团股份有限公司签订《战略合作协议书》，同意通过增资九州通湖北公司的方式，设立“湖北步长九州通医药有限公司”，作为双方合作开发医疗机构药房托管业务的平台公司。

　　不难预见，随着药房托管、供应链延伸等终端服务业务的深入，工业和商业合作将趋于紧密，资本层面“联姻”案例将不断增加。

　　但也有人认为，供应链模式只是医改深化后的过渡形态，随着改革的进一步深入也将发生改变。这种供应链服务的延伸项目，应该算是一种过渡阶段，哪怕目前盈利能力不足，但有利于企业提升配送集中度，淘汰落后产能。而要真正达到供应链产业的重塑，需要有资本市场的支持，才能度过勉强维持经营的阶段。