随着老龄化和慢性病的增长，开支的增速持续超过收入的增速，医保的可持续性成为一个日益突出的问题。为了应对未来可能的危机，加强医保基金的筹资能力和控费能力是两个主要的手段。不过，由于原先医保管理主体的碎片化，无论是从筹资的力度还是控费的能力上都面临较大的压力。改变医保管理的碎片化并加强集中度就成为了最为现实的选择。

提高医保管理集中度首先是将分散在各个部门的保障归并到一个部门，在国家医保局成立之后，进一步理顺城乡居民医保合并后的关系，加快医保和生育保险的合并，民政等医保救助并入医保局，这些举措都是为了这一目的。但随着跨保障种类管理的集中，将高度碎片化的不同区域医保的统筹层次提高就成为了下一个重要目标。

在近日发布的《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中，提高统筹层次已经成为一个重要的目标被提出：“各地要巩固提升统筹层次，做实城乡居民医保地市级统筹。实现地市级基金统收统支，全面推动地市级统筹调剂向基金统收统支过渡，提高运行效率和抗风险能力;实行“省管县”财政体制的地区，医疗保障部门和财政部门要加强协同配合，完善拨付办法。实现政策制度统一，提升筹资、待遇等政策制度决策层级，确保地市级统筹区内保障范围统一、缴费政策统一、待遇水平统一;推进医疗救助管理层次与城乡居民医保统筹层次衔接，增强各类人群待遇公平性协调性。实现医疗服务协议管理统一，地市级统筹区内统一确定定点医疗机构和定点零售药店，促进医药卫生资源互补共享，推动定点医药机构加强管理、提高质量和改善服务。实现经办服务统一，规范统筹区内经办管理服务流程，健全市、县、街道经办管理服务网络，鼓励有条件的地区探索统筹区内经办机构垂直管理体制。实现信息系统统一，按照全国统一医保信息平台和业务标准的要求，高标准推进地市级统筹区内统一联网、直接结算，确保数据可交换、可监控。鼓励有条件的省、自治区、直辖市按照“分级管理、责任分担、统筹调剂、预算考核”的总体思路探索制定省级统筹方案，报国家医疗保障局和财政部备案后实施。”

在提高统筹层次上，首先是做实地市级统筹，从原先的统筹调剂向统收统支过渡，夯实地市对资金的筹集和支出的控制能力。并且，鼓励在省一级试点省级统筹。这意味着在全面做实地市级统筹后，很可能就在全国铺开省级统筹，医保统筹层次的提高将逐步推进。

其次，在统筹层次上移之后，目标是实现“保障范围统一、缴费政策统一、待遇水平统一”。这意味着原先在不同区域不同支付政策被打破，风险共济的资金池进一步扩大，三个统一明确了筹资和给付的公平性，平衡了在同一地市的保障水平。统筹层次的提高一方面将有助于拉平地区不平均导致的医保在部分地区的赤字，另一方面也有助于通过决策权的上移来推动整体性的管控，以增加自身对服务方和产品方的谈判能力。

最后，具体管理手段上，强调服务机构协议管理统一、医保经办统一和信息化系统统一。

医保提升统筹层次的过程也是医保从原先的粗放式管理向精细化管理转型的过程，精细化管理工具的辅助必不可少。不过，在中国进行精细化管理仍然面临几个挑战。第一，医疗数据的分享还比较困难，尤其是高等级医院的医疗数据目前大都还处于孤岛状态，这对控费工具的完善带来了一定的挑战。第二，精细化管理工具的使用需要医疗服务市场具备一定竞争性，现在医联体的发展不利于市场竞争，难以发挥出管理工具的效果。第三，在对药价管理上，精细化管理工具还相对欠缺，如何根据国际经验开发出符合中国市场的价格模型将有助于药品市场整体结构性调整。

随着支付方的整合加大，其对服务和产品的谈判能力得到增强，这是医疗体系改革的最重要背景。原先分散的支付体系很难通过自身的体量来要求市场完全按照自身的规则改革，在逐步提升统筹层次之后，医保拥有了巨大的体量后，支付方不仅可以发展保证资金池的可持续性，也可以保证给市场注入持续改革的动力。

因此，支付方在获得话语权之后往往首先对医疗服务进行结构性改革。从各国实践来看，采取混合支付模式是主要的改革方向。这包括门诊按人头付费、住院按病种付费和按床日付费，以及一部分复杂项目或不可量化的服务继续按项目付费。一般来说，实行强制转诊的地区实行按人头付费较为容易，但不强制转诊的地区更多的是依靠点数法来对门诊进行有效控制。而在住院改革上，以DRG为代表的按病种付费普遍获得成功，有效的控制了住院这一主要的医疗开支。大部分以政府医保为主的地区都实行总额预付，这有效的避免了服务方规避混合支付模式，比如让病人反复住院等手段得到了有效的遏制。

但是，在中国的医疗结构改革首先集中在药价，这是因为中国药品开支占到整体开支的将近50%，要调整医疗市场结构就必须改变药品开支占主导的地位。中国对药价的改革主要通过以量换价来实施，以招标和谈判的形式通过给予一定的采购量向药企要求药价的下降。从东亚其他国家的经验来看，未来阶梯式降价不可避免，每年根据用量来调整入围产品的价格将导致医保支付价持续走低，最后推动药品总开支的持续下降，有助于调整医疗服务价格。

随着老龄化、医疗技术进步导致治疗成本上升和经济发展推动支付能力增强，医保压力进一步提升，这迫使其增加覆盖面并提升统筹层次，推动了自身对市场的影响力。随着医保话语权的提升，整个医疗市场将发生结构性的变革，这一变革带来的不是简单的控费，而是在支付模式的改变下，医疗服务和药品原有的发展模式被逐步改变。