医药网4月29日讯　随着门诊统筹支持的正式落地，医疗市场将由此产生几个重要变化：医疗服务机构尤其是城市社区医疗将获得明显药品增量、零售药店日趋分化以及门诊服务将承接更多住院流量。

　　2021年4月，国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（下称《意见》）正式发布，门诊统筹和个帐改革最终明确了方向：从筹资和保障这两个角度全面提高医保的共济功能，从而提高医疗保障的深度。

　　《意见》明确了门诊统筹首先从慢病开始，逐步扩展到其他费用负担较大的病种，特别值得注意的是，“对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理”，这意味着会有部分住院服务向门诊服务转移。门诊统筹的方向是“不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡”，也意味着最终是降低个人的门诊负担，只是在初期筹资额度有限的情况下依病种推进。

　　虽然《意见》“将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用”，但是，支持和强制毕竟相差甚远。如果根据《长期处方管理规范（试行 征求意见稿）》来看，政策的核心诉求是在医联体的框架下，推动基层医疗机构在慢病领域更好的服务病人。由于基层医疗的收入主要来自药品，长处方能为基层带来更多药品收入，也可以看作政策给予基层提高服务能力的一个重要激励手段。如果结合门诊统筹的实施来看，与基层医疗机构相比，零售药店的外配处方的优先性明显偏弱。

　　至于“探索将符合条件的‘互联网+’医疗服务纳入保障范围”，由于医保额度都在线下医疗机构，门诊统筹只是将基于医院的线上服务囊括进来，病人和服务都围绕在医院内部，对外部平台并不会带来什么价值。

　　不过，门诊统筹的资金需要从个帐获得，所以个帐规模将明显缩减，适用范围也将有增有减，这将对市场形成较大的影响。

　　“在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。个人账户的具体划入比例或标准，由省级医保部门会同财政部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际研究确定。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。”

　　这里明确了单位缴纳的医保资金不再划入个帐，这将缩减大约一半的个帐资金注入。2019年，职工医保个人账户收入5840亿元，比上年增长10.3%。由于职工医保单位缴纳比例为工资的8%，部分地区如广东只有6%，一般是按照单位缴纳的30%划入个帐，这大概占了工资的1.8%-2.4%。这意味着职工的个帐将只有原先50%左右的资金划入，这将为医保统筹基金带来2000多亿元。另外，退休职工的个帐将制定统一标准并不再提高，按照实施当年养老金标准的2%从统筹资金划入并不再提高，这也将缩减统筹资金的损耗。

　　“个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。”

　　这里明确了个帐的适用范围有增有减，一方面，允许原先部分地方探索的以家庭为单位共享职工医保的个帐向全国推开，个帐主要支付个人自负部分，另一方面，明确了个帐不得支付公卫、健身和养生保健。其中尤其注意的是，《意见》要求探索职工医保个帐为直系亲属的居民医保缴纳保费，这意味着与利用个帐购买商保相比，政府更支持利用个帐为基本医保提供支撑。虽然居民医保的缴费水平不高，政府在其中的补贴更是高达70%左右，但考虑到中国东西部的巨大差异和城乡差异，亲属之间的共济能够给予基本医保用户更好的支持。

　　从《意见》来看，核心是强化医保的共济功能，将从筹资和医疗保障两方面来展开。这分为两个层面，一个层面是将原先个帐筹资的一部分资金注入医保统筹资金池，从而提升医保的共济能力，另一个层面是在原有个帐的基础上以家庭为单位提升筹资和保障能力，其中职工医保个帐为居民医保个帐缴纳保费是筹资层面，职工医保个帐为直系亲属特别是居民医保用户支付医保自负部分是在提升保障层面。