当前中国多个省份正在实施职工医保门诊共济保障改革，受到社会各界广泛关注。为什么要进行此次改革？这次改革涉及哪些内容？改革将会有哪些成效？中国社会保障学会副会长、中国医疗保险研究会常务理事、浙江大学国家制度研究院副院长金维刚近日接受中新社记者专访，就相关问题进行权威解读。

　　中新社记者：中国为何进行职工医保门诊共济保障改革？

　　金维刚：我国探索实施城镇职工医疗保险制度改革初期，在建立职工基本医疗保险制度方面，借鉴了国外的相关经验，并参考职工基本养老保险制度改革的做法，引入个人账户制度作为职工基本医疗保险制度的组成部分，实行社会统筹与个人账户相结合的制度模式。城镇职工基本医疗保险中的个人账户制度是我国在医保改革初期借鉴国外经验进行探索的产物，具有特殊的历史背景和社会环境。由于职工医保个人账户制度不具有社会互济性，职工个人在医疗保险社会筹资中的责任不明确，现行的职工基本医疗保险存在一些影响制度长期可持续发展的问题：

　　一是部分地区统筹基金入不敷出与个人账户资金结余过多并存，近年来个人账户结余资金占医保基金结余的约40%；

　　二是个人账户资金使用范围偏窄，使用效率不高，导致结余过多；

　　三是个人账户对于门诊慢性病的保障不足，在门诊与住院之间医保待遇不平衡的情况下，容易导致患者倾向于用住院替代门诊；

　　四是对个人账户管理难度较大，监管成本较高，放宽易滥用，严管则沉淀；

　　五是随着人口老龄化程度不断提高，退休人员大量增加，统筹基金的负担越来越重。

　　2021年4月13日，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。这项改革的主要目标是通过建立职工门诊共济保障机制，将职工门诊医疗费用纳入职工基本医疗保险统筹基金的保障范围，进一步完善职工基本医保制度，从而提高职工门诊保障水平。按照上述文件要求，各省级人民政府要统筹安排、科学决策，并制定出台实施办法，指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。各统筹地区要结合本地实际，进一步明确和细化政策规定，制定具体的实施细则，并在本地区组织实施各项改革。

　　随着老龄人口的增加，中国始终坚持“人民至上、生命至上”的理念，积极稳妥推进职工医保门诊共济保障机制改革，以便更好惠及老年人等重点群体，这本身就是应时应势之举。

　　中新社记者：此次职工医保门诊共济保障改革主要有哪几方面的内容？

　　金维刚：职工医保门诊共济保障改革主要包括以下八个方面：

　　一是增强门诊共济保障功能。建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，有效减轻普通门诊就诊费用负担。

　　二是合理调整统筹基金和个人账户结构。一方面，将单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。另一方面，继续保留个人账户，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区当年基本养老金平均水平的2%左右。个人账户的具体划入比例或标准，由省级医保部门会同财政部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际研究确定。

　　三是普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

　　四是将门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。同时，不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。

　　五是将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

　　六是规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。健全完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。

　　七是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

　　八是建立对个人账户全流程动态管理和监督机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。加快全国统一的医疗保障信息平台建设，推进门诊费用异地就医直接结算。