我国医疗保障基金使用的监督管理从此有了法律规范。

2021年2月19日，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）正式发布，并将于5月1日起实施，改变了我国医疗保障领域缺乏专门法律法规的状况。

据相关部门在2月20日上午举行的国务院政策例行吹风会（以下简称吹风会）上的介绍，在2020年的自查加检查中，一半以上定点医药机构存在不同程度的医保基金使用问题，医保诈骗近年来也呈现出高发多发态势。

《条例》对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保个人等不同违法行为进行了区分，并细化了相应的法律责任。未来，违法者将付出更大代价。

《条例》内容截图

《条例》出台背景：医保基金使用亟需更强有力的监管

国家医保局副局长施子海在吹风会上介绍，2019年，全国医保部门共检查定点医药机构81.5万家，采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家，占被检查机构的32%。当年追回医保基金115.6亿元。

国家医保局副局长施子海

2020年，在全面自查自纠的基础上，国家医保局会同卫生健康部门检查了60余万家定点医药机构，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，追回医保基金223.1亿元。

换句话说，在2020年的自查加检查中，有一半以上的定点医药机构存在不同程度的医保基金使用问题。

同时，据公安部刑事侦查局政委秦运彪在吹风会上的介绍，仅2020年，全国公安机关就侦办医保诈骗犯罪类案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。

在整个国家医保基金的使用过程中，涉及主体多、链条长、风险大。鉴别有些使用行为的合法合规性时，也需要很强的专业性。以上种种特点都增加了监管难度，在一定程度上导致了医保基金的流失。

从2018年5月31日国家医保局正式挂牌，并在之后开展了大规模反医保欺诈行动，到《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》等文件的相继出台，都可以看出国家想要加强医保基金监管的决心。

《条例》亮点：骗取医保基金将处2倍以上5倍以下罚款

针对不同违法主体、违法行为和违法情形，《条例》分别设置了相应的法律责任。

1.医疗保障经办机构违反管理制度的，责令改正，并处分直接负责的主管人员和其他直接责任人员；

医疗保障经办机构骗保的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，并处分直接负责的主管人员和其他直接责任人员。

2.对于定点医药机构的一般违法行为，责令改正、约谈负责人，造成医保基金损失的，责令退回，并处造成损失金额1倍以上2倍以下罚款；拒不改正或者造成严重后果的，暂停责任部门6个月以上1年以下涉医保基金使用的医药服务；

定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下罚款；

定点医药机构骗保的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉医保基金使用的医药服务，直至医保经办机构解除服务协议；有执业资格的，由主管部门吊销执业资格；

造成医保基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，5年内禁止该定点医药机构的法定代表人或者主要负责人从事定点医药机构管理活动。

3.个人产生违法行为的，责令改正、责令退回，属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；个人骗保的，依照前款规定处理，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。

4.侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得，并处分直接负责的主管人员和其他直接责任人员。

5.医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，给予处分。

除此之外，《条例》首次提出要求，医保经办机构应当定期向社会公开医保基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督；并确定医保经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医保基金预算金额和拨付时限。

《条例》还明确了“涉事”医药机构的申辩权：定点医药机构违反服务协议的，医保经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或所在部门涉医保基金使用的医药服务，直至解除服务协议。

但定点医药机构及其相关责任人员也有权进行陈述、申辩。

同时，《条例》提出建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，并按照国家有关规定实施惩戒。