医药网4月7日讯　城市医联体虽然较为松散，但却是未来医疗服务市场的主战场。与县域的紧密型医共体相比，城市医联体的牵头医院对下级医院的控制较弱，低等级医院和基层都有着自身的发展空间，医疗机构之间的竞争仍然存在，有利于减缓大医院的虹吸。但大医院受到内外两方面的挑战，对下层的虹吸势头不可能减缓，这也是城市医联体的内在矛盾。

　　由于医保改革将持续，特别是药品和耗材的集采对医院收入起到了釜底抽薪的作用，而DRG支付模式又将导致医疗服务价格的透明化，这从外部迫使大医院需要获取更多病源来弥补收入减少。而从内部来看，监管部门的绩效考核以及外部的支付模式变革都推动了内部管理制度的改革，原先粗放的运营模式改为精细化的围绕成本的发展模式。在粗放的模式下，任何病人都收进来而不考虑成本，但从成本出发，则需要综合考虑，需要加大筛选池，这需要进一步扩大虹吸病人的能力。

　　进一步来说，三级医院的增长不仅挤压了下级医院和基层，也对民营医院形成了明确的冲击。由于大部分民营医院都是中小型医院，其受到的影响很大。而且，城市医联体的公益属性并不适合营利性的民营医院，面对医联体的整体性挑战，民营医院如果不能进行错位竞争，很难与之抗衡。

　　不过，从数字上来看，尽管面临三级医院的虹吸，城市医联体内的社区卫生中心却是唯一得利的。借助药品目录的全面扩展，社区卫生中心的门诊量获得了很大的增长。但是，社区卫生中心的住院不增反减，2013-2019年，社区的收入结构演变是药品收入占比持续为40%，但服务收入下降、补贴收入上涨。从这个角度来看，社区的增长得益于开药门诊，在一定程度上是取代了零售药店的作用。

　　伴随着三级医院在市场中的占比持续扩大，医疗费用快速增长。而且，大医院在新技术和新药的使用上更具优势，这也推动了整体费用的上升。另一方面，由于大医院聚集了最具优势的技术和人才，不仅虹吸病人，也虹吸人才，这造成了低层级医院的吸引力进一步减弱。这加大了异地就医的幅度，职工医保的11%和居民医保的37%都是流向了异地就医。

　　从费用结构上来看，由于受到药占比考核的影响，医院的药品收入都出现了负增长，主要依靠检查、服务和耗材来弥补并获得收入的增长。其中，三级医院由于复杂案例更多，耗材成为主要的增长点，而且越是大医院占营收的比例就越高。二级医院的营收结构改变类似三级医院，但由于受到挤压比较明显，增长的百分比相对较低，而一级医院和基层则日益依赖补贴和门诊检查的收入来弥补。

　　因此，在面临内外部的持续压力下，城市医联体的发展将加快在整个市场的扩张，主要挤压医联体外的医疗机构，并将触角伸向县域医共体，持续虹吸整个区域内的病人资源。不过，由于一个城市内有多个医联体，虽然是按照网格划分，但在争抢城市内其他地区和县域病源并没有限制。通过与其他机构结盟等方式，能力更强的医联体将会扩大其覆盖范围，最终变为强者恒强的局面。