乳腺癌是严重威胁全世界女性健康的第一大恶性肿瘤，乳腺癌患者中约80%为HR阳性。2022年CSCO指南会正在进行，中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）王晓稼教授为大家梳理了HR阳性乳腺癌的指南更新。魔方对重点内容进行了整理。
更新要点一：术后辅助化疗
在HR阳性早期乳腺癌的辅助治疗中，内分泌治疗+化疗可能无法做到1+1>1。因此，这部分早期患者需要多基因检测来评估他们的远期复发风险，从而决定是否需要辅助化疗。
目前国内外都做了一些多基因检测的开发。在TAILORx研究中可以看到，对T1~2、淋巴结阴性的患者，可以给患者进行21基因检测。约有70%患者的RS评分在11~25分，给与这部分患者化疗实际上并不获益。由于该检测受知识产权保护的限制，所以国内21基因检测结果的准确性不能保证，临床推荐需要谨慎。
国内已上市具有知识产权的70基因检测产品。MINDACT研究中显示，对于临床高危的患者，通过70基因检测可筛选部分患者避免化疗。此外，28基因检测也是国内已上市的、具有知识产权的产品，是针对亚洲人ER阳性、PR阳性、HER-2阴性早期乳腺癌的多基因检测，它的特点是无需结合临床与分子病理来进行综合判定。因此，28基因检测可用于评估亚洲人群远处转移风险和局部复发风险，为是否辅助化疗和放疗提供参考依据。
简单总结一下更新要点，对于HR阳性的辅助化疗方案来说，今年整体改变并不大。第一，基于PLAN B临床研究结果，针对复发风险较低的患者，TC方案可以选择4个或6个疗程。第二，对亚洲人群进行风险评估的28基因检测被写入指南。
更新要点二：术后辅助内分泌治疗
1、针对绝经后患者
首先来看绝经后患者的内分泌初始治疗。针对高复发风险的患者，5年AI+2年阿贝西利为I级（1A）推荐，5年AI为I级（2A）推荐，TAM 5年+2年阿贝西利是II级（1A）证据。针对复发风险较低的患者，推荐5年AI。对于初始使用TAM的患者，治疗期内可以换用5年AI（1A）。绝经后患者的后续强化治疗，今年没有更多的更新。
2、针对绝经前患者
针对绝经前患者的初始治疗，我们主要是根据风险对患者进行进一步的分层。
首先，针对淋巴结阳性1~3个，同时满足表中三个危险因素（G3，T≥5 cm，Ki-67≥20%）之一者：在OFS+TAM基础上，可以加2年阿贝西利。
第二组，针对淋巴结阳性1~3个，且无其他危险因素，或者淋巴结阴性且满足表中三个危险因素（G2或G3，T＞2 cm，高Ki-67）之一者：目前认为不需要加用阿贝西利。
第三组，针对淋巴结阴性，同时满足以下条件（G1，T≤2 cm，低Ki-67），还是推荐5年的TAM。
最后，针对4个以上淋巴结阳性者，在原来OFS+AI 5年的基础上，推荐加用2年的阿贝西利。对于后续的强化治疗，今年没有大的变化。
更新要点三：晚期解救内分泌治疗
针对晚期乳腺癌，随着3个CDK4/6抑制剂（阿贝西利，哌柏西利，达尔西利）上市以后，临床可及性得到了显著提高。我们增加了一个CDK4/6抑制剂治疗失败后的推荐，可以选择西达本胺联合内分泌治疗，或换用另一种CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。除了CDK4/6抑制剂治疗失败的患者，我们对其他HR阳性晚期乳腺癌患者做了分层，都有相应的治疗选择。
此外，从NMPA获批的适应症、FDA获批的适应症、用法用量、还有医保方面，这3个CDK4/6抑制剂各有特点，可以根据临床实际情况进行差异化选择。
总结
最后做一个简单的总结。首先，Luminal A亚型属于低危复发风险的患者，术后淋巴结转移0-3的患者，可以通过70基因或28基因预测复发风险，争取免除化疗。国内21基因的推荐较为谨慎。基于PLAN B研究，“TC”辅助化疗可以根据患者风险选择疗程。
第二，术后辅助内分泌治疗方面，基于MONARCH E研究和早期适应症获批，增设了中、高危人群的分层（绝经后），或调整了中、低危人群的分层（绝经前）。绝经后高危人群、绝经前高危人群、以及部分中危人群，在常规治疗基础上增加阿贝西利可取得额外获益。
第三，晚期解救内分泌治疗中，三个CDK4/6抑制剂相继上市，改变了我们目前的临床实践，应根据患者的适应症、医保以及其他政策来决定临床选择。根据既往内分泌治疗情况，分层更加细化，新增了CDK4/6抑制剂治疗失败分层，临床需求日益明显。
