5.62元？不行太高。
4.72元？这个价格还是有距离。
4.62元？现在是我们整个国家来跟你进行谈判。
4.40元？中国人觉得难听。
4.36元，落锤！
近日，一段中国浙江省医保医药服务管理处处长许伟的"灵魂砍价"视频爆红网络，这场"锱铢必较"的谈判迅速冲上热搜。被砍价的进口药名为达格列净片，谈判前原价为16.29元/片，如果一天吃一片，一年要5945元。如今砍到4.36元，算下来一年花费1591元 ，降幅足足超过73%。进医保后患者实际需要自付的费用1块钱一片都不到。这是国家医保局自2018年5月挂牌以来第三次谈判，这次药品调整准入谈判也是我国建立医保制度以来，规模最大的一次谈判。"现在是我们整个国家来跟你进行谈判"压垮了国际医药巨头的最后防线，同时也喻示着中国的医疗体制格局正在发生转变。
1、一场不平等的交易——生命与金钱
上世纪90年代，政府一度希望通过市场化改革的手段，用市场竞争和公共卫生医疗产业化来解决长期困扰政府和民众的"看病难、看病贵"和药品、医疗器械价格虚高不下的问题。然而，实践证明，由于医疗和医药的专业性壁垒，极大地阻隔了消费者信息对称。在健康和生命面前，单纯的市场经济和商业竞争基本处于完全失效的状态。医院逐步从"救死扶伤"的机构转变成"牟利机器"，效率不仅没有增加，反而形成了制药企业、医疗器械企业则与医院的勾结，相互抬价，共同分成。"看病难、看病贵"和药品、医疗器械价格虚高不下的问题，不仅没能随着市场化的改革得以解决，反而愈演愈烈。人的生命权在医疗体制下被轻视甚至被践踏。
2、西方的处方治不了中国的病
尽管如此，经济学家们仍然倡导医疗市场化、医院私有化，这些来自西方国家的先进经验，尤其是美国大幅提高公立医院效率、降低医疗费用的样板吸引了他们的眼球。殊不知实施市场化改革后的欧洲的医疗效率已经足够令人反胃。在英国，公费医疗的平均门诊等候时间已经超过20周，而住院等候时间超过16月的情况时有发生，有超过30万人次在英国公立医院的"急诊"患者，即使是在生命危险状况下，平均等待就医时间长达4个小时，而英国公共预算的30%都被公费医疗系统吞噬。以市场化为主导的美国公共医疗效率之低、医保费用之高令人咂舌。目前，美国是世界上医疗花销最高的国家，其费用几乎占到其GDP的17%。 然而，美国人群健康的各项指标在发达国家中却排名靠后。尽管，美国的医疗科技全球领先，但是美国的人均寿命只有78.8岁。美国医疗市场被大型制药企业和大资本财团所掌控，即使是美国总统也难以撼动其中的利益格局。
3、回归"公益性"的医药改革
随着医疗市场化改革的失败，在缴纳了巨额"学费"走过了医疗产业市场化弯路之后，中国终于开始反思。所谓的"看病难、看病贵"其实不仅仅是中国的问题。而是经济水平与社会制度共同作用的结果。于是，新的改革开始实践。从2007年开始，一次又一次针对重新回归"公益性"的医药改革开始撼动业已形成的中国医药既得利益，以及与国际巨型医药、医疗企业的利益勾结。 然而，目的是好的，究竟采用什么手段呢？是回归之前的计划经济、国有医院，还是调动更多的社会力量和市场资源，提高中国的医疗效率？这不仅仅中国医疗需要回答的问题，更是中国对于整个40年改革开放进程和市场经济本身的反思与进一步认识。 为此，政府在经历了从2007年到2015年的反复试验。开放社会办医、医疗市场化与公益化的改革方案一度并行。谁能最终解决双轨制下的问题、提高效率，那么谁就将从中国的医疗体制中胜出。尽管，这种"两面下注"的医疗改革一度使得局面更加混乱，但是也促使政府明白了一个看似浅显的道理——无论什么机制，政府的投资、制度的规范与监督，以及市场竞争的制衡才是关键。公益与市场完全可以并行，行政手段只有通过市场才能更有效率，而对于市场竞争失灵的部分，政府必须承担市场博弈中的责任。
4、新一轮医改开启
从2018年至2019年，中国快速推进医疗、医保、医药联动改革。一方面彻底废除了"以药养医"，即医生通过对药品、医疗器械的加价提成，来提高自己收入的制度。另一方面，在大幅增加进口药物医保报销范围的同时，推行医院与制药企业的集体谈判与集中采购。没道德和法律约束，没有政府的"灵魂砍价"，医疗系统就是地狱。实际上，由政府代表消费者参与与医院、制药企业的谈判，早在2010年的中国基本药物改革中就已经出现。2010年在以最简单的氯化钠注射液（250毫升，塑料瓶）为例。通过政府组织的集中竞标集中采购，中标价从1.44元，一路降到了1.13元，0.94元，0.87元。制药企业的秘而不宣的所谓研发、生产成本"谎言"就此被戳穿。 尽管，其中0.87元的最低价最后被证明为是企业间的恶性竞价，中标企业在后来不久就宣布停产该产品。但是，为了应对这种情况，政府出台了"黑名单制度"和"基本药物生产基地"制度，一边对可能的恶性竞争进行打击，另一边对制药企业合理的利润进行保护。 在摸索到经验之后，从2018年开始，针对中国大部分医疗系统和药物、医疗器械的改革也开始依次启动。此次谈判只是医保局与药企上百场谈判中的一场。自2018年成立以来，国家医保局共进行了2次价格谈判，2018年9月抗癌药专项谈判中18个谈判品种谈成了17个，药品整体降价幅度高达56.7%。可以说，为了患者利益，政府一直在"锱铢必较"。
此次"灵魂砍价"只不过是中国医疗改革，乃至经济改革的冰山一角。 中国的改革不是在拒绝市场，而是在充分利用市场的规则，力求资本与民众利益的平衡，在资本一家独大，并有能力对市场其他主体各个击破、形成垄断和利益链的情况下，政府就要代表整个国家和民众来与其进行谈判，而不是将民众简单的抛向市场，去与资本博弈。 普通民众要的从来不是星辰大海，要的只是有所依靠。一句"现在是我们整个国家来跟你进行谈判"的背后，是中国对整个市场经济理论的重新认知，以及中国市场格局的巨大转变。
