不知道大家有没有那种感觉，医圣张仲景常用的中药，其实也并不是很多，比如桂枝、附子、大黄等等。就以大黄来说，无论是在《伤寒论》还是《金匮要略》，都有很多以大黄为名的方。，今天，我们就一起来学习一下大黄牡丹汤。

首先看看它的汤头歌诀：

金匮大黄牡丹汤，桃仁瓜子烊化芒；肠痈初起痛拒按，散结消肿服之康。

从歌诀我们可以看出，组成还是很简单的：大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝。

对中医有所了解的朋友都知道，在现代方剂学里，大黄牡丹汤的主证就是肠痈，可以说是肠痈的基本方。大多数人对它的使用，就是但凡肠痈之证，就可以使用，当然也应该根据热毒的轻重、湿阻的情况、瘀血的情况加减化裁。

中医认为肠痈的病因病机比较深奥，首先就是情志刺激，这一点和我们现代人的认知是有很大差异的，认为情志和肠痈相差十万八千里，何以成为肠痈的最基础病因呢？

情志不畅一是会影响肝气调达，从而气滞血瘀；二是导致脾胃的运化失常，最终也会影响到血行通畅。

所以，历代中医都认为，肠痈的发生和七情郁结是有很密切的联系的。

其次，饮食不节也和肠痈有关，因为饮食不节导致湿蕴。

最后，肠痈还和寒温不调有关，比如对气候变化不适应之类。

至于一些不内外因，诸如饭后急走，跌仆损伤等等，都是由于损伤了肠络，导致肠道气血瘀滞，最终导致肠痈。

但不管这个病因属于哪一种，最终大多需要经过一个节点才能形成肠痈，那就是湿热。

古代中医说大黄牡丹汤适合肠痈初起、脓血未成之时。但实际上，无论已成还是未成，大黄牡丹汤都还是可以使用的。

由于湿热阻滞肠道，导致搏结气血，继而血肉腐败而成肿、痞，所谓痞，就是闷塞不舒，表现为肿胀疼痛且非常剧烈，这就是中医不通则痛之理。

我们说湿热瘀结成毒，这个病机似乎和痢疾有点相似。确实，广义来说，肠痈是湿热郁结于内，而痢疾则是向外而下利，两者的病机都在湿热是没有错的。

湿热初起瘀结在右下腹，右少腹疼痛拒按。这也从侧面说明了古代中医对于“阑门”的模糊认知。

如果肠痈已成而化脓，此时已经有气血营卫的不和，于是便可以出现阵发性的发热恶寒。当然，这种发冷发热可以出现在全身，也可以出现在局部。

由于湿热郁蒸，于是还有舌苔黄腻，可以根据苔的厚薄还区分湿热的轻重，脉滑数也是湿热郁结、搏结气血之像。

所以，大黄牡丹汤的主证是实证为主，属于湿热搏结气血，气滞、血瘀、湿阻这三个因素都存在，于是，古代中医便将脓看成是痰、瘀的结合。

因此其治法就要泻热，由于湿热已成热毒，所以在泻热破瘀的同时还要兼顾散结消肿。

我们一起来分析一下它的配伍：

君药：大黄芒硝。两者都是攻下通腑之品，大黄苦寒泻下，芒硝咸寒软坚，大黄还能化瘀，两者在方中主要就是泻热，泻热以通腑。

臣药：丹皮、桃仁，两者都有活血化瘀之能，以帮助消肿，桃仁除了化瘀之外，还有一定的通腑之用，而丹皮除了活血化瘀之外，还能凉血，凉血就能解毒。

当然，由于“大黄牡丹汤”这个方名的存在，也有很多人认为君药应该是大黄和牡丹皮，两者一个泻下清热，一个凉血活血，确实也是一个很不错的清热泻下的配伍。

如果这么来分析的话，那么，芒硝的泻下和软坚散结，搭配桃仁活血逐瘀，显然就是臣药了。

佐药：冬瓜子，是一种利湿之品，配合君药臣药，祛湿以助排脓，祛湿也有助于消肿。

最后说说大黄牡丹汤的化裁：

如果发热较盛，舌红脉数、脉滑数而有力，表示热毒较重，可以再配伍金银花、蒲公英，以增强清热解毒。

如果疼痛很剧烈，提示气滞血瘀较重，可以配伍行气活血止痛之品，比如延胡索、青皮、川楝子、香附之类，以行气止痛而散邪。

如果右下腹刺痛明显，提示脓血较多，还可以配伍乳香、没药等活血散淤之品；

总之，大黄牡丹汤的辨证要点，我们要记住苔黄腻，脉滑数等热证实证，湿热搏结气血的表征。如果肠痈破溃、或者年老体弱、孕妇、产后、体虚之人，都要谨慎使用。