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六旬大叔便血不止,命悬一线,如何找出病因?

来源: | 2022-01-27 15:08:13 | 人气:

导读:每天几乎都是700-800毫升的出血量,血色素低至4克!吕叔脸色惨白、身上皮肤蜡黄,蜷缩着身子躺在救护车的病床上,从江西南昌到广州,历经12个小时颠簸,终于在早上8点抵达中山六院。此

每天几乎都是700-800毫升的出血量,血色素低至4克!

吕叔脸色惨白、身上皮肤蜡黄,蜷缩着身子躺在救护车的病床上,从江西南昌到广州,历经12个小时颠簸,终于在早上8点抵达中山六院。此刻他被紧急送进ICU,不仅血色素很低,血压情况也不好,所幸意识还算清醒。

生命监护仪的“滴滴”声在耳旁响起,右上方血袋里鲜红的血液顺着管子缓缓流进身体。吕叔心里明白,这输进的血不会在他体内停留太久,很快会以另一种形式流失掉。果然半小时不到,他又拉了两次血便,每一次都是“呼啦地”一下排出200毫升之多。

而在ICU病房大门外,吕叔的儿子阿威(化名)紧皱眉头,踱着方步,不知自己的“冲动”能否将父亲从鬼门关拉回来。他一边焦急等待会诊专家到来,一边暗自祈祷:希望这回能帮父亲找到出血的真正病因。

一、花了十多万未找到病因跨省求助

吕叔来自江西省上饶的一个小县城,今年63岁,既往有慢性贫血史和高血压病史。

“我爸在2019年开始有出血症状,一度严重到无法走路。在浙江的医院就诊,怀疑是血癌,虽然最后排除了血液方面的疾病,但也没找到实质病因。”

阿威表示,经住院治疗,父亲的病情好转,出血控制住了,所以就没有进一步检查,只开了一些补血药物带回家服用,三年来父亲也没什么大碍。

没想到2021年11月,吕叔在家突然大出血,连续10多天拉黑便,并因此发生了一次“休克”、两次“急救”。为了寻找病因,他从上饶当地医院转诊到江西省城的医院,并做进一步排查和治疗。

吕叔腹软无压痛反跳痛、无包块、肝脏无叩击痛,双下肢也无水肿,但频频出现肠鸣音,每分钟就有4次。

“住院二十多天,血常规、血生化、全腹CT,胃肠镜、小肠镜、血管造影检查,还做了两次介入手术,几乎把所有消化道出血的检查方法都用了个遍,加起来花了十多万。医生怀疑是肠系膜的血管畸形导致出血,可找不到出血的位置,只能采用止血、抑酸、补液等对症处理方式。”

阿威无奈表示,没能找到出血原因,就无法有效止血,眼睁睁看着父亲的身体一日不如一日。

心急如焚的一家,四处打听,得知中山大学附属第六医院有这方面的诊治经验。“去与不去”,成了摆在眼前的一道难题。

“从南昌到广州有800多公里,路上要冒很大风险,也不确定能不能找到病因。但是,如果不去寻求更好的方法,我觉得我爸肯定就‘没’了!”

随着失血严重,吕叔已经到了生命垂危的地步,阿威决定搏一搏。12月7日晚上,他们包车连夜出发,经过120急救车长途跋涉,保驾护航,第二天早上8点顺利抵达中山六院。

二、小肠CT发现可疑信号

消化道出血是一种常见症状,长期反复找不到原因的就叫做“不明原因消化道出血”,这种在临床上比较少见,中山六院每年接诊的病例也仅在个位数

仔细研究吕叔的病历资料,中山六院肛肠外科主任医师谢尚奎表示,唯一能够确定的是此次出血来源于包括胃肠道、胆道等系统的消化道

“由于患者并未出现明显肚子痛或黄疸症状,也无肝硬化史,而且早前的CT情况表明肝脏指标基本正常,因此可以暂时排除胆道系统疾病。”谢尚奎结合出血量较大和血色暗红推测,出血点大概位于消化道靠上的部位,但需要小肠CT和胃镜检查明确诊断

“该做的检查先前都做过了,也没查出问题,还有必要再做一次吗?”对于医生提出要再做检查,阿威并不理解。

中山六院肛肠外科主治医生黄丹丹解释说,“检查结果准确与否,与设备精细度和医生读片水平都相关,小肠CT和胃镜可以帮助尽量明确出血的位置,保证手术中大概率地找到出血点。”

“如果贸然开腹,找不到出血点,那么只有两条路,要不关腹放弃,要不把小肠全切了,失去小肠将严重影响生活质量。”

听到此番解读,阿威点头同意。胃镜检查按照谢尚奎的要求深入探查至十二指肠,没有发现问题。成败与否要看小肠CT了,放射科李文儒医生、魏凯凯医生对着片子仔细研究,大约过了20分钟,终于有了新的发现——吕叔的小肠上段有可疑信号,但不确定是不是出血病灶。

小肠CT发现可疑空肠上段出血

三、“古老方法”探查揪出针眼大的“出血点”

消化道还在不停地出血,吕叔的病情不容耽误半分,眼前唯一的办法就是马上开刀进行“术中探查”。谢尚奎带领团队着手准备,当晚就进行手术。

“很遗憾,打开肚子以后,除了肠道里面有积血以外,没有发现别的问题,当时心里有点‘打鼓’。”主刀医生谢尚奎不由地皱了一下眉头,以往一般开腹后仔细探查就能找到出血点,可这次完全不同,确实棘手,他陷入了进退两难的地步。

一旁协助手术的黄丹丹也捏了一把汗,继续手术可能病人会下不了手术台。这么多高精尖设备都查不出问题,手术探查也无效,难道真的只能关上腹部,宣告失败?

“但毕竟小肠CT检查是有可疑提示的,”迟疑片刻,谢尚奎当机立断采用最原始的方法去寻找出血点,“将小肠分成4段,每一段都先排清积血,再用钳子夹住小肠对着灯光进行肉眼观察。待找到CT提示的那一段可疑处,作重点探查。”

时间一分一秒地过去,约莫探查了30分钟后,谢尚奎突然发现有一段小肠鼓鼓的。这一发现给了手术团队极大的信心,缩小范围至小肠的40公分处,将其切开后仔细查看

“就是这里,只见一个针眼大的小孔不停地往外冒血。”谢尚奎示意团队切除了这段出血的小肠,果然吕叔就没再出血,手术室的每个人如释负重,露出了胜利的微笑。

被切除的出血小肠

“找到了?太好了!”守在手术室门外的阿威听说医生找到了出血点,激动地不停道谢。术后的吕叔当晚血色素就停止下降,第二天早上复查时回升至6克。

“谢主任给我们年轻医生上了非常生动的一节课,医生治病救人就要临危不惧,精准判断。”黄丹丹感慨道。

谢尚奎表示,钳子夹小肠探查出血点是肛肠外科大夫的基本功,检查设备再先进也无法替代。找不到病因不代表不存在,治病救人有时候需要冒一些风险,这既是建立在丰富的经验基础上,也是有据可循才敢放手一搏

四、不明原因出血要排查小肠病变

为什么吕叔的小肠会出现一个针眼大的小孔?黄丹丹解释说,病理报告证实,这个出血点不是溃疡,是良性病变

“可能是小肠黏膜下方出现了病变,多半是血管畸形导致出血。不像一般的出血,血管穿孔依靠人体的凝血功能很快可以堵上,畸形的血管难以自行恢复,手术切除后就没事了。”

谢尚奎提醒,吕叔除了有便血、腹泻等症状,非常典型的是肚子总是咕噜咕噜地叫,这是肠鸣音,是肠道发生积血刺激所引起的。因此,如果出现消化道出血,胃肠镜检查无法查明原因,又伴随有这些症状,一定要警惕小肠病变,应及时就诊

为何先前做了这么多检查都没能发现出血点?

谢尚奎和黄丹丹分析认为,这存在多种客观因素,包括检查项目和患者病情变化。吕叔在外院当时只有腹部CT报告,并未做小肠CT,虽有做胃肠镜,但可能检查过程中出血量不大,这会影响医生的判断。

很多病人只知道小肠镜检查,其实小肠CT也是排查小肠病变的重要手段。谢尚奎表示,过去只有胃镜和肠镜,小肠部位的检查受到很大限制。后来有了小肠镜,但因为其检查过程比较痛苦,花费时间长,普及程度并不高。

相比之下,逐渐兴起的小肠CT是无创检查,能够快速发现小肠的病变。不过,目前掌握小肠CT阅片技术的人特别少。此外,小肠造影、核素扫描等方法也能帮助排查小肠疾病。

手术后,吕叔在ICU观察两天就转到了普通病房,身体恢复很快,术后一周就出院了。他特别叮嘱儿子,做了一面锦旗向谢尚奎团队表达感谢。出院后,吕叔在短期内以易消化的饮食为主,不需要特别忌口。如果饮食和排便都正常,只要复查一个血常规即可。

患者吕叔(左二)、患者儿子(右一)和谢尚奎主任(右二)的合影

吕叔的求医经历告诉我们:任何疾病都要防微杜渐,不要因为症状控制住了就以为没事了,其实得找到病因才能彻底治疗。另外,找对医生,让就医少走弯路。


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